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42例儿童多发性骨折救治效果分析
儿童多发性骨折为高能量损伤所致，呈逐年增加趋势，伤情涉及多部位，常合并颅脑损伤及胸腹部严重损伤[1]。笔者回顾性分析我院年12月—年12月收治的42例儿童多发性骨折患者临床资料，旨在探讨儿童多发性骨折的临床特点及院内救治策略。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：受伤部位按头面部、胸部、脊柱、骨盆作为1个部位，肩、肱骨干、肘关节、尺桡骨、腕手、髋部、股骨干、膝、胫腓骨干、踝足分别为双侧，累及2个部位及以上的儿童多发性骨折患者为研究对象。排除标准：在同一部位内的多处骨折脱位，如多根肋骨骨折或耻骨、坐骨骨折等，不计在内。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨近端骨折等按单一损伤计算。
本组男26例，女16例；年龄18个月～14岁，平均7.4岁。致伤原因：交通伤29例，高空坠落伤11例，挤压伤2例。开放性骨折13例，其中下肢9例，上肢4例，按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲa4例，Ⅲb2例，Ⅲc2例。骨折部位：累及5部位以上4例，4部位6例，3部位15例，2部位17例。骨折部位：骨盆骨折21例，股骨骨折28例，尺桡骨骨折9例，胫腓骨骨折16例，肱骨骨折13例，肋骨骨折3例，脊柱骨折4例，手部骨折6例，足部骨折7例。合并颅脑损伤28例，肺挫伤18例，腹部损伤8例，尿道损伤2例。32例患儿就诊时有休克或休克代偿期表现。
1.2 院内救治
42医院时间为2～16h，平均8h。院内救治规范和程序流程[1,2]：(1)急诊科行初级评估与复苏，稳定生命体征，常规胸、骨盆、颈椎X线检查；(2)10例生命体征平稳患儿直接入骨科病房对症处理(闭合性骨折行闭合复位石膏固定，骨折端对位对线差者行皮肤或骨牵引)，开放性损伤行彻底清创缝合，软组织缺损严重者行封闭负压引流(VSD)；(3)32例伤情严重患儿入外科重症监护室(SICU)复苏监护，协调相关专科会诊及手术。相关专科手术包括颅内血肿清除6例，剖腹探查2例(包括脾切除1例，胃肠修补1例)，尿道吻合2例，清创13例，VSD7例，截肢1例，肢体外固定架2例及骨牵引9例等。3例早期骨筋膜室综合症行切开减张(前臂1例，小腿2例)。病情稳定后转骨科治疗；(4)病情稳定，完成骨折的最终固定(如接骨板、髓内针等)。
2 结果
32例患儿入院后由SICU和骨科及相关外科等协作进行综合治疗，10例直接入骨科病房治疗。入院24h内外科手术包括颅内血肿清除6例，剖腹探查2例(包括脾切除1例，胃肠修补1例)，尿道吻合2例，清创13例，VSD7例，截肢1例，肢体外固定架2例，骨牵引9例。3例早期骨筋膜间隔综合征行切开减张(前臂1例，小腿2例)。后期确定性手术包括骨折切开复位内固定54部位次、硬膜下积液颅骨钻孔引流2例次等。受伤至骨折切开复位时间4～12d，平均7.6d。内置物包括接骨板19部位，弹性髓内钉13部位，克氏针22部位。6例开放性骨折清创后直接软组织缝合，7例开放性骨折采用VSD技术，间隔5～7d更换，更换1～4次，平均2.8次，创面新鲜肉芽生成后行皮瓣转移缝合3例，皮肤邮票植皮4例。
42例住院时间1～46d，平均17d。其中32例在SICU收治时间1～11d，平均5.6d。救治成活41例(98%)，院内死亡1例(2%)。1例入院后23h死亡，死亡原因为严重颅脑损伤。随访6个月～3年，平均19个月。9例肱骨远端、5例桡骨远端和6例胫骨远端的骺板损伤。除1例胫骨骨不连，余未见骨折不愈合。远期并发症：3例患肢遗留轻度跛，5例存在关节活动障碍及外观畸形(2例肘关节，2例膝关节，1例踝关节)。影像学测量显示9例肢体不等长，长度约0.3～2cm，平均0.7cm。1例脊柱骨折伴脊髓损伤患儿，随访仍存在明显运动、感觉功能及括约肌功能障碍。典型病例见图1。
患儿男，12岁，交通伤致全身多处创伤。 A．右侧颞枕叶挫裂伤； B．颅腔积气； C．两下肺挫伤； D．右小腿部分缺如； E．左股骨干骨折； F．左足软组织碾压伤，左腓骨远端骨折； G．左尺桡骨远端骨折； H、I．入院后即入SICU，生命体征稳定后，于入院后6h行右小腿残端修整＋左足清创VSD术(术后X线片)，术后回SICU继续治疗； J、K．SICU治疗7d后，转入骨科病房，行左股骨、左尺桡骨骨折切开复位接骨板内固定术(术后X线片)。注：SICU为外科重症监护室，VSD为封闭负压引流
3 讨论
多发性骨折是指2个或以上的部位发生骨折，常由于高能量损伤所致，除骨折外往往合并其他部位的损伤，如颅脑、胸腹等损伤，创伤性休克十分常见，伤情严重、复杂，治疗困难，预后较差。
3.1 临床特点
儿童的年龄大小对创伤的反应和严重程度是不同的。由于儿童头部占身体比重大而颈短，这会使头和颈部更容易受到伤害，尤其是从高处坠落时，因为头的重量重会使其先着地，因此儿童多发性骨折常合并颅脑、胸腹严重损伤。本组42例中合并颅脑损伤28例，肺挫伤18例。1例死于严重颅脑损伤。儿童的血容量总体量少，受伤时失血量虽少但占血容量的比例却很高[3]，本组32例患儿，就诊时合并不同程度的失血性休克或休克代偿期表现，如不及时纠正血容量不足和血氧不足会进一步加重颅脑损伤。儿童四肢比较短，尤其是上臂缺乏力量，使跌落时不能充分保护自己，而且儿童软组织覆盖和肌肉的数量和强度少，严重创伤时不足以保护骨骼系统，常累及多个部位，以骨盆、股骨、胫腓骨及锁骨等部位多见。对多发伤的患儿需进行多次伤情评估，避免漏诊隐蔽性和闭合性损伤，如骨盆骨折常合并尿道及直肠损伤；股骨骨折常伴发对侧锁骨骨折；脊柱压缩性骨折易合并脊髓损伤[4,5]；膝关节肿胀常伴发膝关节韧带或半月板损伤等。Williams等[6]对Ⅱ级创伤中心的多发伤儿童进行漏诊的回顾性研究发现，漏诊率和过去10年变化不大，多发伤伤情越重，越容易漏诊，儿童易下肢漏诊，提出应该多加注意多发伤儿童的下肢。对于多发骨折的患儿，应常规行上、下端关节骨盆X线片检查。生命体征平稳后，从颅脑到骨盆进行全身CT扫描，可明显减少漏诊[7,8]。
多发性骨折患儿需时刻警惕存在骨骺损伤[9]。本组肱骨远端(9例)、桡骨远端(5例)和胫骨远端(6例)的骺板损伤。Salter－Harris分型Ⅰ型和Ⅱ型没有损伤骺板生发层的可以闭合复位石膏固定且预后良好；移位的Ⅲ型和Ⅳ型需要解剖对位，常需手术内固定来重建力线和关节面的平整；Ⅴ型预后差，因为有骺板内部损伤导致生长紊乱。骺板骨折禁忌反复闭合复位，因为会导致生发细胞的损伤，引起骺板早闭和畸形愈合[9]。本组患儿治疗后5例遗留关节活动障碍及外观畸形(2例肘关节，2例膝关节，1例踝关节)。
3.2 院内早期救治
由于全身麻醉和外科的过度干预会进一步加重创伤反应，故急诊手术的首要目的是保命而不是对所有损伤做确定性的处理。由SICU主导抢救，是儿童多发性骨折合并颅脑、胸腹部严重损伤的主要阶段，其中心工作是维持循环稳定，但不能单纯依靠液体复苏、血管活性药物等。必须全面了解伤情，病情评估需结合动态和变化的过程，充分考虑到外科各专科协作的必要性[10]。入院24h内应优先处理颅脑及胸腹损伤，再行骨折固定手术。对多发性骨折的临时固定要从急救时开始，避免二次损伤。优先处理脊柱损伤或骨盆骨折，后行四肢骨折的固定。对于骨干或跨越关节骨折采用外固定支架临时固定或骨牵引，尽可能恢复肢体的力线、长度和旋转，不强求骨折的解剖复位。外固定支架可以稳定骨折并可同时评估伤口情况和骨干的连续程度，同时也方便治疗其他部位的损伤[4]。本组中，入院24h内外科手术包括颅内血肿清除6例，剖腹探查2例(包括脾切除1例、胃肠修补1例)，尿道吻合2例，肢体外固定支架2例，骨牵引9例。
开放性骨折是儿童骨骼肌肉损伤中最严重的，以下肢多见，严重的软组织缺损使得预后很差。儿童多发性骨折合并开放性损伤应急诊手术，病情不稳定者优先处理软组织损伤，闭合伤口，防止再出血，再实现骨的连接[11]。本组1例GustiloⅢc型行右胫骨近端截肢术。GustiloⅠ型彻底清创后Ⅰ期闭合伤口，尽可能行软组织重建。GustiloⅡ及Ⅲ型根据伤口污染情况及时间予Ⅰ期闭合或VSD。大面积软组织脱套伤、严重污染的四肢开放性骨折应早期彻底清创，选择性使用VSD技术充分引流炎性渗液，提高组织抗感染能力，条件允许后转移皮瓣闭合伤口或皮肤邮票植皮。本组GustiloⅡ及Ⅲ型10例，均急诊行软组织损伤清创，2例直接行皮瓣转移缝合，1例截肢，余7例行创面VSD覆盖，间隔5～7d更换，更换1～4次，平均2.8次，待创面新鲜肉芽组织生成后，再行皮瓣转移缝合或皮肤邮票植皮，软组织创面愈合良好。
3.3 确定性手术的时机及注意事项
儿童的软骨、骺板和较成人厚而强壮的骨膜可以促进创伤愈合，故对四肢骨折不充分的治疗或延迟治疗会导致骨骼的畸形愈合。闭合复位石膏固定或支具等非手术治疗具有一定的时限性，实施时需要长期卧床和超关节制动，不利于其全身治疗和合并伤的恢复，所以坚强内固定也就成为儿童多发性骨折延后确定性手术的主要手段。儿童多发性骨折的处理应遵循骨科损害控制理论(DCO)，治疗分阶段、分步骤进行[12]，而不是要求一次性完成确定性手术，不应片面追求手术的彻底性而忽略创伤生理极限。宜采用简单的方式(包括手术)控制出血和减轻污染，病情评估稳定，各项生理指标接近正常后，再行确定性手术。
儿童多发性骨折外科复位的目标不是内固定的选择，而是维持解剖力线的对位和稳定。切开复位可及时清除骨折处深部血肿达到减压的目的，同时可减少筋膜间隔综合征及感染的发生[13]，所以对移位大、不稳定和危及神经血管及关节面的骨折推荐切开复位内固定。本组受伤至延期骨折切开复位时间4～12d，平均7.6d。后期确定性手术包括骨折切开复位内固定54部位次，硬膜下积液颅骨钻孔引流2例次等。内置物包括接骨板19部位，弹性髓内针13部位，克氏针22部位。尽管儿童长骨骨折推荐使用弹性髓内钉技术，但对于多发性骨折的患儿，接骨板仍是一种可靠的选择[14]。
综上所述，儿童多发性骨折的治疗应注意以下事项：(1)应积极处理危及生命的颅脑、胸腹部等致命性损伤。外科医师对多发性骨折患儿的局部处理与SICU对患者的整体救治是保证院内救治成功的关键。(2)手术需尽可能解剖复位，尤其是关节内骨折和骺板骨折。(3)早期骨折固定应尽量选用简单的内置物如克氏针、外固定支架或空心螺钉、加压螺钉等[10]，以便在骨折愈合后可尽快去除。在早期治疗中，骨牵引亦可起到一定的固定作用和复位，也可以缓解对骨折端的血管神经机械性损害，仍是一种比较好的选择。(4)在儿童多发性骨折的后期确定性手术，内固定和外固定都需要足够坚强，利于其全身治疗和护理[3,15]。
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产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
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