唯医FM胫骨平台骨折的诊断和治疗

作者：王爱民教授　单位：第三医院

编者按

胫骨上端膨大而形成两个髁，称为胫骨平台。胫骨平台骨折占成人全身骨折的1%～2%，在老年人骨折中高达8%。以车祸伤最多见，压砸伤和高处坠落伤次之，单髁骨折约占60%，外侧平台骨折约占90%，双髁骨折约占30%～35%。高能量损伤的胫骨平台骨折常合并半月板和前交叉韧带损伤。正确诊断和治疗胫骨平台骨折对愈后十分重要。本期唯医FM将从诊断到治疗为大家系统介绍胫骨平台骨折。

1正确诊断胫骨平台骨折

1.1重视体格检查

患者有明确的外伤史，伤后出现膝关节肿胀、疼痛，内外翻畸形及超常的内外侧向活动。伴有血管损伤者足背动脉搏动减弱或消失，伴有神经损伤者出现胫神经和(或)腓总神经支配区域的感觉运动障碍。详细的体格检查可以发现韧带损伤、神经血管伤和骨筋膜室综合征等早期并发症。如果有骨筋膜室综合征存在时，需早期切开减压。怀疑有血管损伤者应行动脉造影检查，有明显血管损伤者应迅速送往手术室，进行血管探查和血管重建手术。

1.2选择合适的影像学检查

为了明确诊断，需常规拍摄后前位、侧位和双斜位X线片，检查侧副韧带损伤应拍摄应力位X线片，牵引位摄片可以明确牵引的效果及依靠韧带复位的可行性。胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10°～15°，故拍摄后前位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角10°～15°，以便更好地观察胫骨平台的情况。要进一步对骨折类型和移位情况进行分析，应选择CT扫描与三维重建，通过水平、冠状、垂直面影像的重组来描述骨折线的方向及骨折的移位程度。MRI对软骨、韧带、血管损伤、合并半月板破裂者比CT更具优越性，可以更好地诊断半月板、韧带等软组织结构的损伤。但是目前对于胫骨平台新鲜骨折是否需要常规进行MRI检查尚未达成共识。

2胫骨平台骨折的分型

胫骨平台骨折常用分型包括基于X线片表现的Schatzker、AO、Hohl-Moore分型以及基于CT影像学的三柱分型等。但是目前尚无统一的分型标准，可根据患者具体情况选择。目前临床常用的是Schatzker分型，其对手术入路的选择及固定方法的指导有较高价值。Schatzker分型是基于骨折的解剖位置及向胫骨干骺端的延伸程度制定的。其将胫骨平台骨折分为6型(图1)：Ⅰ型为胫骨外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型为胫骨外侧平台劈裂压缩骨折；Ⅲ型为外侧中央压缩骨折，压缩部分设涉及前方、后方或全平台；Ⅳ型为内侧平台劈裂或凹陷骨折；Ⅴ型为双侧平台骨折，胫骨干骺端连续性完好；Ⅵ型为胫骨近端干骺端连续性破坏。

胫骨平台骨折Schatzker分型

3正确治疗胫骨平台骨折

3.1非手术治疗

骨折无移位或移位2～3mm的一般韧带完整，可采取保守疗法。治疗首先抽出关节内积血或积液，加压包扎，以长腿石膏固定，然后开始练习股四头肌活动，3～4周后除去石膏，练习膝关节伸屈活动。为防止粘连亦可行牵引治疗，牵引同时早期练习膝关节活动，4周后去除牵引。

3.2手术治疗

（1）手术指征

多数胫骨平台骨折需要手术治疗，指征包括：开放性胫骨平台骨折，骨折伴骨筋膜间室综合征，经关节骨折移位3～5mm，年轻患者或活动多者骨折移位2mm，轴性对位对线不良。

（2）软组织评估

确定损伤的暴力程度非常重要，并建立损害控制骨科的理念，选择软组织条件最佳时期行延期手术治疗可最大限度地减少手术软组织并发症的发生。如高能量损伤骨折往往伴有严重的软组织损伤，应着重于软组织覆盖的完整性，尤其是存在水泡或表皮擦伤，这些都提示在软组织修复以前，该区域应避免手术切口经过。如果切口不能避开皮肤的裂伤和受损区，任何手术都应延迟。骨折暂时用外固定支架固定，以后再分阶段固定。尽管效果有限，仍应努力修复关节面，尤其是开放性骨折伴软组织缺损或严重的闭合性软组织损伤，可在关节面复位后用跨关节外固定支架维持。当软组织修复后，Ⅱ期手术就可安全完成。结合骨折类型将软组织损伤分为4级：0级，无或有轻微的软组织挫伤、骨折类型简单，常见于SchatzkerⅠ型骨折；Ⅰ级，浅层软组织挫伤，多由内部骨折块压迫引起，常见于SchatzkerⅡ、Ⅲ型；Ⅱ级，深层软组织挫伤，直接暴力造成皮肤和肌肉的挫伤，常见于SchatzkerⅣ型；Ⅲ级，皮肤广泛挫伤或挤压伤，常有皮肤脱套及血管神经损伤，骨折严重粉碎，常见于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折。软组织挫伤程度在Ⅱ-Ⅲ级时，应尽量避免急诊手术。

3.3手术方法

（1）手术时机

对于开放性骨折、合并血管神经损伤、存在骨筋膜室综合症的胫骨平台骨折，应急诊手术。软组织损伤的程度直接决定着手术的时机，对于闭合性骨折而言，建议依据不同软组织条件选择伤后14d内进行手术治疗；如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定架，为软组织恢复提供足够的稳定性，待软组织条件稳定后Ⅱ期行切开复位内固定。

（2）麻醉与手术体位

可采用腰椎管内麻醉或全身麻醉，也可采用硬膜外麻醉，神经阻滞麻醉。常选用仰卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术。

（3）手术入路

应根据患者的骨折类型、软组织条件、合并伤等具体情况来选择手术入路。目前多采用前外侧入路、后内侧入路两种标准入路，两者联合入路应用于治疗胫骨平台双髁骨折。有时也可以采用后外侧或后侧入路。不建议使用膝关节前正中切口，因其广泛剥离软组织易引起较多的并发症。凌志丹等采用内侧微创复位植骨术治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，将手术创伤降到最小，保证了关节的早期功能活动，疗效满意。

（4）内固定方法选择

内固定原则是解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼。SchatzkerⅠ型选择闭合复位经皮空心螺钉固定，或者前外侧入路螺钉或钢板内固定。SchatzkerⅡ型选择前外侧入路，钢板螺钉内固定。SchatzkerⅢ型选择前外侧入路，植骨并行钢板螺钉内固定。SchatzkerⅣ型此类型骨折往往合并膝关节脱位，如合并冠状位骨折，可经后内侧入路和外侧髌旁联合入路，内侧钢板联合后侧钢板螺钉支撑固定。SchatzkerⅤ型和Ⅵ型外侧入路锁定钢板内固定，内外侧联合入路，双钢板内固定。张兴州等采用锁定钢板结合木筏克氏针治疗45例胫骨平台骨折患者，结果发现该技术可以有效固定并支撑平台塌陷及小关节碎骨块，增大支撑面积，降低术后复位丢失率。

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