复杂胫骨平台骨折的改良Schatzker

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期

Schatzker等［1］于年提出的Schatzker分型是目前国内应用最广泛的胫骨平台骨折分型系统之一，其中SchatzkerV型骨折指胫骨平台双侧髁同时骨折，SchatzkerⅥ型骨折指胫骨髁部骨折合并干骺端与骨干部分离。因SchatzkerV、Ⅵ型胫骨平台骨折常由高能量损伤导致骨折端粉碎，临床处理比较复杂，通常将此两型称为复杂胫骨平台骨折［2］。一个好的分型系统应该能反映骨折的形态特点及预后，并指导手术方案的选择［3］。临床实践发现复杂胫骨平台骨折患者中，部分患者术前患肢短缩畸形，影像学检查提示骨折端存在不同程度短缩或嵌插，患侧下肢力线改变。此类损伤常由垂直压缩间接暴力导致，临床表现与处理有其自身特点［2,4］。鉴于此种情况，我们收集了年5月至年10月收治并获得完整随访的例复杂胫骨平台骨折患者资料，根据骨折端有无垂直压缩或嵌插，将SchatzkerV、Ⅵ型患者进一步各自分出2种亚型。我们对此改良分型患者的主要临床指标进行了统计，总结垂直压缩型胫骨平台骨折患者的临床特点，以期为其个性化治疗方案提供依据，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：①符合胫骨平台骨折的诊断，Schatzker分型为V型或Ⅵ型；②年龄≥18岁，骨骺已闭合；③住院并接受手术治疗。病例排除标准：①开放性骨折、存在血管损伤、骨筋膜间室综合征等，需行急诊手术；②存在与本类损伤无关的下肢畸形或功能障碍，如小儿麻痹后遗症、“0”形或“X”形腿等；③病理性骨折；④存在严重基础性疾病。本研究共纳入例，男例，女例；平均年龄39.3岁(20-71岁)。左侧73例，右侧例。致伤原因：坠落伤90例，交通伤92例，其他伤23例。

二、骨折改良分型

下肢骨折短缩复位标准［5］：成人下肢骨折短缩移位≤10mm，否则会引起下肢明显短缩畸形。结合临床实际，参照下肢骨折复位标准短缩≤10mm的要求，将成人胫骨平台垂直压缩型骨折短缩的标准定为10mm。综合分析，我们对垂直压缩型胫骨平台骨折的定义为：因垂直暴力造成的SchatzkerV、Ⅵ型胫骨平台骨折，骨折端存在压缩或嵌插，且胫骨长度短缩10mm。

依据垂直压缩型胫骨平台骨折的定义，确立复杂胫骨平台骨折的改良Schatzker分型标准：Va型：胫骨双侧平台骨折，合并垂直压缩，且胫骨长度短缩10mm；Vb型：胫骨平台双侧骨折，无垂直压缩。Ⅵa型：胫骨平台骨折伴胫骨髁部与骨干部分离，合并垂直压缩，且患侧胫骨长度短缩10mm；Ⅵb型：胫骨平台骨折伴胫骨髁部与骨干部分离，无垂直压缩。按照以上分型对本组例SchatzkerV、Ⅵ型胫骨平台骨折患者各自进一步分出2种亚型：垂直压缩型(Va型27例、Ⅵa型39例)66例和非垂直压缩型（Vb型42例、Ⅵb型97例）例。

三、术前处理

患者入院后予以石膏或支具制动，膝部较肿胀和垂直压缩型胫骨平台骨折患者，行跟骨牵引，抬高患肢以利于消肿。所有患者术前摄患侧胫腓骨全长正、侧位和健侧胫腓骨仝长正位X线片，行患侧膝关节CT和三维重建，必要时行膝关节MRI检查。术前常规测量患侧、健侧胫骨长度（胫骨髁间棘与胫骨远端关节面中点之间距离），并对软组织损伤情况进行评估。手术医生集体讨论手术方案及并发症处理预案，待患者膝关节肿胀消退、皮肤软组织条件及全身情况平稳后及时行内固定治疗。手术开始前0.5-2.0h给予抗生素，预防感染。

四、手术方法

所有SchatzkerV、Ⅵ型胫骨平台骨折患者采用持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取仰卧位，患侧膝关节后侧稍垫高。常规消毒铺巾，驱血后大腿根部上气囊止血带，无菌脚套包住胫腓骨下段及足部，便于术中牵引。若只有其中一侧髁分离或压缩明显，或内、外髁均移位明显，但存在一侧完整髁骨折块，可采用单一膝内侧切口或单一膝前外侧切口；若双侧髁均移位、压缩明显，采用前外侧联合内侧切口［6］。对于内侧切口，应尽量保留“鹅足”的完整，可于“鹅足”附着处上、下缘进入。显露骨折区，于半月板下缘切开关节囊，直视下探查半月板、交叉韧带、髁间嵴、压缩或劈裂的关节面以及侧副韧带。

本组所有患者的手术由同一组医生共同完成。手术过程中，对于垂直压缩型胫骨平台骨折患者，手术助手予以患肢持续牵引力量；而对于非垂直压缩型胫骨平台骨折患者，手术助手在复位时适时予以牵引。陈旧性骨折或者短缩畸形难以矫正者可使用撑开器撑开后维持牵引。先复位移位相对较小的内或外侧髁部，可用克氏针经皮或小切口临时辅助固定内或外侧髁，作为进一步复位移位明显的余下髁部骨折的解剖标志与参照依据。再复位移位明显的对侧髁关节面，常用2-5枚直径为1.0-1.5mm的克氏针从软骨下骨质并排穿入，固定粉碎的关节面小骨块，形成木筏效应［7-8］。对于关节面塌陷者，在内或外髁下方2cm处开一大小约为2cmxlcm的骨窗，器械辅助复位塌陷、压缩的关节面，骨质缺损的部位填塞植入生物陶瓷或同种异体骨［9］。于胫骨近端外侧和（或）内侧插入接骨板，拧入螺钉。术中检查并透视确定接骨板、螺钉位置和长度，避免螺钉进入关节腔。术中常规探查半月板、交叉韧带和内、外侧副韧带。若有损伤，仔细修复。严密缝合关节囊，深筋膜下放置引流管1根，依次缝合筋膜、皮肤。

五、术后处理与疗效评价

术后常规应用抗生素，36-48h后拔出引流管，复查患侧胫腓骨全长正、侧位X线片和患侧膝关节CT+三维重建，测量术后X线片患侧胫骨全长，计算并记录手术复位情况。鼓励患者做下肢肌肉等长收缩，允许踝关节及足趾主动活动。对于无韧带损伤及交叉韧带胫骨止点撕脱者，术后3-14d在持续被动运动辅助下行膝关节微动屈伸锻炼，每天增加1。~2。，术后2-4周膝关节屈曲可达90。。术后采用可活动支具或石膏保护4-6周，6周后根据骨折类型、韧带及半月板损伤程度、内固定效果酌情拆除石膏并逐渐加大屈伸锻炼角度，直至主、被动活动交替进行。1O-14周后逐渐练习下地行走，加强患肢关节主动活动，最大限度地恢复关节活动范围及肌力。记录患者术后完全负重时医院(HospitalforSpecialSurgery，HSS)膝关节评分［10］。

对SchatzkerVa、Vb、Ⅵa、Ⅵb型胫骨平台骨折患者主要临床指标分别进行统计，统计内容包括：性别、年龄、损伤侧别、肢体短缩长度、致伤原因存在的合并伤（半月板及韧带损伤、腓骨小头骨折和腓总神经损伤）、肢体短缩长度、受伤至手术时间；手术时间、术中出血量、手术入路、手术复位情况、术后负重时间、术后膝关节HSS评分。术后14个月由同一医生按HSS膝关节评分［10］对疼痛、功能、活动度、肌力和膝关节稳定性等5个项日进行评分：85-分为优，70-84分为良，60-69分为中，60分为差。

六、统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件，SchatzkerVa型与Vb型、Ⅵa型与Ⅵb型患者之间的性别、损伤侧别、致伤原因、是否存在合并伤（半月板及韧带损伤、腓骨小头骨折和腓总神经损伤）、手术入路、HSS评分优良率采用X2检验进行比较，年龄、肢体短缩长度、受伤至手术时间、手术时间、手术出血量、手术复位情况、术后负重时间采用两独立样本t检验进行比较，P0.05认为差异有统计学意义。

结果

例患者术后获7-32个月（平均18.5个月）随访。66例垂直压缩型胫骨平台骨折患者的患侧胫骨全长短缩长度平均为11.3mm(9.8-15.5mm)。14例患者（Va型3例、Vb型2例、Ⅵa型6例、Ⅵb型3例）出现术后感染，其中10例经加压包扎换药后愈合，4例经清创手术后骨折处获骨性愈合。

在性别、损伤侧别、复位情况、术后HSS评分优良率方面，Va型与Vb型、Ⅵa型与Ⅵb型胫骨平台骨折患者之间比较，差异均无统计学意义(P0.05，表1-4)。Va型、Ⅵa型分别较Vb型、Ⅵb型胫骨平台骨折患者年龄更大，坠落伤比率更高，存在合并伤（半月板及韧带损伤、腓骨小头骨折和腓总神经损伤）的比率更高，肢体短缩长度，受伤至手术时间和手术时间更长，术中出血量更多，使用双侧入路比率更高、术后负重时间更长，差异均有统计学意义(P0.05，表1-4)。典型病例图片见图1。

讨论

一、提出复杂胫骨平台骨折改良Schatzker分型的意义

Schatzker分型基于患侧胫骨上段正、侧位X线片，考虑到胫骨内、外侧平台骨折的局部解剖特点，提出了塌陷的概念，有效地指导术中是否需要植骨的选择。但是未对肢体长度及力线进行描述，不能全面反映伴随肢体长度和力线改变骨折患者的临床特点并指导其治疗［11］。而SchatzkerV、Ⅵ型中的垂直压缩型胫骨平台骨折患者必定伴随着下肢长度或力线的改变。下肢是行走的主要力学支撑结构，如果在手术复位时未注意到胫骨长度的压缩或短缩，仅对关节面予以复位，术后极易发生下肢肢体短缩伴力线改变，进而可能出现跛行。

通过我们的统计学分析，SchatzkerV、Ⅵ型中垂直压缩型和非垂直压缩型胫骨平台骨折患者的诸多临床指标存在明显差异，预后也不同，手术目标及方案也不尽相同。因此，有必要将垂直压缩和非垂直压缩型胫骨平台骨折予以区分。若将SchatzkerV、Ⅵ型中的垂直压缩型单独作为亚型提出，会使我们更容易认识胫骨平台骨折的结构特点，体现整体观念，可以提高临床医师对此类骨折的







































北京白癜风治疗最新方法
白癜风可以治好吗

转载请注明：http://www.nbmaw.com/jbcs/4693.html