技术异体半月板移植的手术适应症

半月板损伤是膝关节最常见的疾病之一。由于半月板具有稳定膝关节、分散应力、吸收震荡、提高胫股关节匹配性等重要作用，所以半月板损伤后应尽量予以保留和修复。但并非所有损伤的半月板均可得以修复和保留。如成人半月板游离缘（白-白区）损伤因缺乏血供不能修复，陈旧性半月板损伤致其严重磨损变性也不能完整保留。对此类患者，半月板切除术仍是目前常用的治疗技术，已经证实半月板切除虽可短期缓解症状，却破坏了膝关节的力学平衡，最终可导致膝关节不稳定、软骨退变和骨关节炎形成（图1）。为避免此类不良后果，国外对半月板切除患者开展了重建半月板技术的研究。目前研究的重建半月板材料包括半月板假体、组织工程半月板、异种组织、同种异体半月板和自体组织移植等。半月板假体可由聚四氟乙烯、硅树脂和聚乳酸等制成，其柔韧性、蠕变性及生物特性尚未达到人体半月板的要求。组织工程半月板目前尚处于实验研究阶段。异种组织包括小肠粘膜下组织等被证明可诱导半月板再生，但与原半月板在形态和力学特性上相差甚远。自体组织包括髌腱、跟腱、软骨膜等曾试用于半月板的重建，但其形态和结构均难以与半月板匹配。同种异体半月板的形态、结构和生物力学特性与原半月板大致相同，被认为是目前唯一可在临床广泛应用的，最有发展前景的半月板重建材料。国外有研究证实同种异体半月板移植可缓解半月板切除后的膝关节疼痛症状，改善关节功能。正确掌握半月板移植手术适应证是影响手术效果最重要的因素之一。目前对此尚无统一规定，较普遍认同的半月板移植手术适应证为：20～50岁，半月板切除术后，出现膝关节的骨关节炎症状，或膝关节退变有加重趋势者[2,4]。半月板移植手术禁忌证包括：膝关节软骨严重退变(Ⅲ、Ⅳ级)，软骨下骨明显破坏，关节边缘大量骨赘形成，股骨髁变形，膝关节不稳定、下肢力线异常，膝关节感染及有其他外科手术禁忌证者。关于年龄上限，一般认为50岁以上患者手术成功率较低，但国外文献也有不少对55岁高龄患者实施半月板移植的报道。我们体会高龄患者不仅手术成功率较低，康复训练难度也较大，暂不推荐对50岁以上患者实施半月板移植术。关于年龄下限，通常认为对骨骼发育未成熟患者不宜实施半月板移植术。但国外在14～16岁患者中均有实施半月板移植术的报道。我们认为年幼患者半月板切除后代偿能力较强，半月板尺寸未完全定型，且半月板移植的手术操作可能影响胫骨近端骨骼发育，所以，根据国人胫骨近端骨骼发育成熟年龄（男17～20岁，女15～18岁）考虑，不宜对17岁以下女性和18岁以下男性实施半月板移植术。关于半月板移植手术适应证中半月板切除的概念，传统观点认为半月板移植适于半月板全部切除的患者（图2），近来许多作者认为半月板部分切除也会使关节面接触压力增加，同样可造成关节软骨和软骨下骨病变。因此，即使只切除了部分半月板，如半月板功能不能完整保留，或患者症状与半月板缺损及其诱发的关节软骨损害有关，即可考虑实施半月板移植术。半月板移植的手术适应证不在于半月板是否全部切除，而在于原半月板的功能是否丧失。关于半月板移植是否必须等待骨关节炎症状出现的问题，有作者认为，半月板切除将导致关节退变已有明确证据，在半月板切除时就实施半月板移植有可能避免或延迟关节的退行性改变。所以，半月板移植的最好时机有可能是半月板切除时，而不是关节软骨退变发生、骨关节炎症状出现以后。实验研究也证实，半月板切除后即刻移植效果优于后期移植。特别对于年轻患者半月板全切以后骨关节炎发生的风险很大，半月板移植的适应证应该放宽。即对不可修复的半月板损伤或盘状半月板切除术后的年轻患者，“预防性”半月板移植是合理的。但笔者认为对“预防性”半月板移植术应持慎重态度，因为目前的研究还不能证实半月板移植能够避免关节软骨退变和骨关节炎的发生。关于软骨损害程度的问题，一般认为，软骨严重损害者半月板移植手术效果较差，所以，半月板移植术只适合半月板切除后没有出现严重关节软骨损害者，而关节软骨已有大面积OuterbridgeⅢ度损害或出现Ⅳ度损害（“负重区”全层软骨损害范围大于10mm）是手术禁忌证。但有研究证实，适当选择的OuterbridgeⅢ、Ⅳ度软骨损害的患者实施半月板移植也能缓解或减轻关节疼痛症状。笔者认为关节软骨损害只是半月板移植的相对禁忌证。关于膝关节稳定性问题，因为关节稳定是半月板移植成功的重要条件，故半月板移植不适合膝关节不稳定的患者。当然，膝关节不稳定被纠正后（如韧带重建术后）仍可实施半月板移植术，我们支持在纠正关节不稳定和下肢力线异常后可以实施半月板移植术的观点。多数研究证实，同种异体半月板移植可一定程度地缓解半月板切除后形成的膝关节疼痛，改善关节功能，移植半月板可以存活且形态完好，无明显的免疫排斥反应，从而取得较好的近期临床效果。但移植半月板的稳定性重建和术后康复等方面还存在很多问题，移植半月板对关节软骨的保护作用也需更长期的随访研究。目前，异体半月板移植在我国尚未成为一项标准治疗技术，但鉴于对半月板切除后并发症的防治存在很大困难，此项技术可能成为半月板切除后缓解骨关节炎症状的一个选择。来源：骨科网

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