3个经典病例看懂膝关节多发韧带损伤

每个医生的手术里，藏着他（她）死磕过的论文，啃过的专著，琢磨过的病例。

病例1

急性ACL-PCL和Ⅲ型的膝关节内侧结构损伤伴内侧关节囊凹陷

患者是一名17岁的男性橄榄球运动员，右膝遭受直接暴力和扭伤，右脚陷于草皮中，被迫外翻、外旋和屈曲膝关节，导致胫股关节向后脱位，伴右膝疼痛和畸形。在球场上用夹板固定右下肢，并将其从事医院，尝试进行膝关节脱位的闭合复位术。随医院。受伤的右下肢足背脉搏为正常左下肢的1/2。胫后动脉脉搏完整且两边对称。腓总神经和胫神经的运动和感觉神经都完好无损，与正常左下肢对称。

对膝关节进行体检发现：屈膝25°和90°时前后松弛度为3+。胫骨后倒征(-)。行外翻应力检查，屈膝0°和30°时外翻应力检查显示松弛度为3+，且膝关节内侧支持带可触及明显缺陷。屈膝30°和0°行内翻应力检查发现外侧和后外侧复合体稳定，后外侧抽屉试验(-)。患者可直腿抬高，膝关节屈伸时髌股关节稳定。内侧皮肤有凹陷，但完整，无撕裂。复位后X线片示胫骨相对股骨远端向后外移位。

踝臂指数、动脉超声和CT血管造影都正常，也没有影像学证据显示腘动脉内膜的撕裂。没有临床证据显示静脉功能不全。

MRI示ACL、PCL和MCL-内侧关肯囊韧带复合体完全断裂。还有内侧半月板从外周滑膜缘的分离，内侧关节囊卡于膝关节内侧关节间室。

考虑诊断为膝关节ACL和PCL完全断裂合并Ⅲ型内侧结构损伤，内侧半月板撕脱和内侧关节囊卡于内侧间室导致复位不完全。膝关节脱位合并分型较高的内侧结构损伤出现关节僵直和异位骨化的风险较高。我的治疗策略是通过移除卡锁的内侧关节囊使胫股关节复位，从而保护皮肤，通过两个阶段的手术来降低关节粘连和骨位异化的发生风险。

伤后2天患者开始接受第一阶段的手术，即胫股关节脱位的开放复位术，采用带线锚钉和不可吸收2号缝线一期修复内侧半月板和所有损伤的内侧结构，采用异体跟腱移植物增强/重建内侧结构。术后于完全伸直位支具锁定固定患膝直至第二阶段的手术，并扶拐非负重进行康复锻炼。第一阶段手术后5周开始进行第二阶段的手术，包括关节镜辅助下用异体移植物行ACL和PCL联合重建。此阶段手术包含PCL双束重建。术后，在完全伸展位用长腿支具锁定固定患膝，约5周不能负重，随后的康复方案在本书第32章有详细介绍。（略）

患者重建术后2年的Tegner评分、Lysholm评分和HSS膝关节韧带评分量表分别为5分、94分和80分。KT-关节稳定测量的移位差值于PCL透视下、校正后和校正前分别为1.0mm、0.5mm和0.5mm。KT-在膝关节屈曲30°移位差值为1.0mm。在膝关节屈曲90°向胫骨结节区域后向应力位摄片（来评估PCL重建稳定性）测量的移位差值为4.6mm。Lachman试验正常，轴移试验(-)，胫骨后倒试验(-)，后抽屉试验(-)，外翻应力试验与正常侧膝关节对称，关节活动度屈曲度为0°-°(健侧为0°-°)，伸膝装置稳定。随访X线片，没有显示骨位异化或退行性关节病的征象。患者恢复到伤前功能水平。

急性PCL、ACL、内侧和外侧结构损伤及髌腱撕脱

这是一名40岁的女性患者，骑摩托车时与一辆小货车相撞，医院，诊断为左膝后脱位伴髌腱从胫骨结节止点撕脱。在急诊室行复位。对患者膝关节的初步评估显示屈膝30°和90°时前后松弛且无阻挡感，屈膝0°、30°和90°时内外翻松弛，亦无阻挡感，不能直腿抬高，腘绳肌挛缩，胫骨近端相对于股骨远端后脱位，胫骨近端和内侧有皮肤挫伤。腓总神经和胫神经运动和感觉功能未受损。足背动脉和胫后动脉脉搏完好且与健侧对称。没有其他全身性及骨科的损伤。CT血管造影显示腘动脉未受损，没有内膜撕裂的征象。无临床证据显示静脉功能不全。使用石膏夹板保持膝关节复位。

X线平片显示胫股关节已复位和髌骨向上脱位，没有骨折。MRI显示ACL和PCL完全撕裂，内外侧关节囊从胫骨近端撕脱，包括内外侧半月板外周的附着部，髌腱从胫骨结节止点的撕脱。医院继续治疗。

对该患者考虑诊断为严重的左膝多发韧带损伤伴伸膝装置断裂，包括ACL和PCL内外侧关节囊和韧带结构、内外侧半月板以及胫骨近端内侧皮肤损伤。应

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