JAAOS新鲜同种异体软骨移植治疗膝关

首先公布周二有奖读片的答案，肩关节正位片上各肌腱止点分别为：

A：斜方肌（锁骨外侧三分之一；附着端）

B：肱二头肌长头（肩胛骨盂上结节；起点）

C：肱二头肌短头和喙肱肌（喙突顶部；起点）

D：冈上肌（肱骨大结节；附着端）

E：肩胛下肌（肱骨小结节；附着端）

F：肱三头肌长头（肩胛骨盂下结节；起点）

获得丁当奖励的同学Eyayo、jacky等几位，我们将在近期发放，请注意查收。

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新鲜同种异体软骨（freshosteochondralallograft,OCA）移植目前被广泛应用于膝关节软骨或骨软骨损伤患者的治疗中。基础医学和临床研究目前的证据支持该手术操作的安全性和有效性。将成熟的透明软骨细胞移植入受损伤的区域可以治疗软骨缺损。OCA在膝关节内移植的主要指征包括：膝关节软骨或骨软骨缺损，早先软骨骨移植术后失败的挽救。

同时，该方法可应用于骨坏死，骨折不愈合，创伤后骨关节炎。OCA移植的挑战包括：异体骨存储，大小匹配，组织适用性，软骨细胞活性，移植后宿主的免疫反应，手术技术等。未来的研究需集中于软骨生存力，愈合方面，同时需对现有的手术技术和手术适应症进行进一步的改进。

新鲜OCA移植指将大小匹配的异体软骨移植进入膝关节软骨或骨软骨缺损区域。除了重建骨缺损，OCA还可以移植将成熟透明软骨基质内的可成活软骨细胞进行移植。除膝关节软骨移植外，OCA还被用于肩关节及踝关节内的软骨移植。

基础医学和临床研究表明，OCA在处置巨大软骨或骨软骨缺损，局部骨坏死，创伤后骨关节炎等疾病中具有较好的安全性和有效性。OCA移植在治疗范围较广、较深的软骨或骨软骨缺损时可以提供比关节软骨修复技术更为满意的临床治疗效果。清创，微骨折，自体骨软骨移植（osteochondralautografttransplantation,OAT）在治疗缺损大于2平方厘米软骨或骨软骨缺损病灶时疗效较差或者可操作性较差。

阶段性软骨修复技术目前仍是治疗大块软骨缺损的一个方法，但因多次手术操作可能带来的各种问题目前并没有得到很好的解决。OCA移植是目前新发展的一项技术，其单次手术操作即可完成软骨缺损修复是较分阶段软骨移植最重要的一个进步。

为了防止软骨移植失败，手术医生应当对软骨移植过程中和移植后移植部位局部的病理学变化非常熟悉。目前OCA是细胞软骨修复移植失败，或者早期OCA失败，或大片软骨或骨软骨缺损，或大片剥脱性骨软骨炎等疾病可供选择、有效的唯一一个生物学治疗方案。因OCA适用范围较广，其适应症已经得到极大的扩展。

软骨移植的手术目的是恢复关节内软骨的分布，缓解症状，改善功能，并减少远期膝关节镜治疗的可能性。

流行病学

软骨病灶在年轻，活动度较多的人群膝关节中较为多见（年龄26-47岁）。这些软骨缺损病灶自愈的可能性极低。在多个大型的临床研究中发现，在行膝关节镜检查时，软骨病灶的发生率在60-66%；而在一项对例膝关节进行研究中发现，11%的膝关节有局限性，全层软骨缺损病灶，而符合手术软骨修复指征。

在年轻，活动较多的患者人群中，创伤性或发育性病因占据软骨缺损的较大比例。研究发现，高级别的软骨缺损约占所有膝关节关节镜手术治疗患者的5-20%；其中4-5%的患者年龄小于40岁。类似病灶发现时往往主诉运动时膝关节疼痛，肿胀。50%的患者软骨缺损病灶和创伤相关。

在年轻患者中，大的，症状性的软骨或骨软骨缺损病灶对日常生活的影响极大，包括不能剧烈运动，日常活动时有疼痛。在这一患者人群中，关节镜对缓解患者的症状意义不大，后期患者存在极大的可能需要进行关节置换以改善症状。

基础科学

异体骨获取，加工，储存

组织可用性和移植软骨的保存等限制了新鲜OCA在北美的广泛应用。在年前，仅两所研究所有获取，加工和储存软骨细胞的成套设备。在90年代末，美国组织银行联合会（tissuebank）在美国FDA的监督下建立了完整的软骨获取，加工，储存流程，使得OCA在临床商业化应用成为可能。异体组织应当在软骨组织完整的健康供体死亡后24小时内获取。

软骨的生存能力和临床OCA移植成活率显著相关。若软骨细胞在体外存储时仍能保持活力，那么在细胞外基质和移植入受体部位时其细胞也可保持活力。

Gross等人在一项活体研究中发现，OCA存活的时间和移植体内软骨细胞活性，细胞外基质完整性，和宿主细胞整合能力等相关。软骨细胞的活性对关节表面软骨细胞移植后细胞长期的生存预后也非常重要。多个研究发现，移植后，软骨细胞的活性可以得到很好的保持。OCA翻修术的研究中发现，原先供体的软骨细胞在移植较多年后仍可持续存活。

OCA的储存方法（冷冻，冷藏，新鲜）对软骨细胞活性，免疫遗传性，可移植的时间等影响不同。随着储存时间的延长，软骨及软骨基质的生物力学和生物化学组成逐渐变差，最终可导致软骨的活性下降。在动物模型中，软骨细胞的平均活性水平随着储存时间的延长而相应的下降，储存60天时，其细胞活性可有第1天的%下降为51.6%。

在目前已知的存储手段中，新鲜OCA有最好的软骨细胞活性。新鲜OCA储存在4摄氏度时，软骨活性在储存后14天开始下降，而其生物力学活性也开始逐渐恶化。从获取软骨细胞到软骨细胞移植的最佳期限为28天，保存于4摄氏度下的软骨在此周期内进行移植，软骨细胞活性可保存70%以上。

Pallante等人发现，新鲜的软骨存储于37摄氏度下28天，其软骨细胞活性比储存于4摄氏度时要高。作者报道，储存于37摄氏度下超过28天，在软骨块表面的细胞活性约有80%，而在稍深层次的细胞活性为70%，而最深层的细胞活性为65%，和新鲜的软骨细胞相比，细胞活性轻度下降（%，95%，85%）。近期发表的一些研究则证实了上述研究结论，提示生理状况的储存温度可改善OCA细胞活性。

上述发现，使得获取的软骨块在保持足够细胞活性基础上可以储存较长时间。较长时间有利于供体相关疾病筛查，并为供体和受体软骨细胞进行血清学和免疫学配对提供充足时间，上述检测配对时间往往超过14天。

免疫反应

Langer研究提示完整的关节软骨不会诱发人体的免疫反应。对人体内获取的早期移植异体骨组织进行研究发现，患者对异体OCA免疫耐受，即使白细胞抗原或血型不匹配也没有免疫排斥反应。完整的透明软骨细胞外基质可以将软骨细胞包绕、隐藏，从而产生免疫豁免效应。软骨下骨和骨髓成分可以诱导极强的免疫反应，而随着骨折块面积的增加，系统免疫反应的强度也在逐渐增加。

临床评估

病史和体检

对怀疑软骨损伤的患者询问病史时应当聚焦于症状部位，持续时间，起病原因（股胫关节面Vs髌股关节面，急性vs慢性，创伤性vs内源性），膝关节肿胀是否肿胀，症状，是否存在膝关节的不稳定。局灶性的软骨缺损所带来的影响可能并不比关节炎和前交叉韧带轻，在某些患者中可以导致生活质量急速下降。

创伤性的软骨缺损通常见于运动较多的人群或者是高能量损伤后。剥脱性骨软骨炎通常没有明显的外伤病史，主要发生在骨骼发育未成熟的人群中，临床表现常为内源性疼痛和膝关节肿胀。

大部分的骨软骨缺损没有明显的临床症状，但对某些特殊部位的骨软骨缺损，存在特定的临床症状和体征。对有软骨损伤的患者，需特备警惕是否合并有其他的临床疾病，如韧带不稳，半月板损伤，恶性肿瘤等。在给予患者非手术或手术治疗前，需详细询问软骨缺损部位既往手术情况，并对患者骨坏死危险因素，OCA禁忌症等进行评估。

体格检查需特别







































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