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道路交通事故伤残等级鉴定中病历质量对鉴定
摘要：目的研究道路交通事故伤残等级鉴定中暴露出来的病历质量存在的问题，探讨解决方法。方法收集自年至年经我所鉴定的道路交通事故伤残等级评定案例例，对病历质量缺陷及其存在问题进行分析。结果伤情病史描述不详、临床检验方法不当、临床学检验不全面、医学影像学资料阅读错误、漏诊、肢体功能丧失程度记录不详，造成当事人对鉴定结论有异议。结论针对上述问题应该增加和当事人及临床医师的沟通，完善鉴定材料及临床诊断，做到引用标准条款正确，避免重新鉴定发生。
在道路交通事故法医临床学伤残等级鉴定工作中，病历质量对鉴定结论确定有非常重要的作用，我们常遇到现病史描述不详，辅助检查描述不完善，临床诊断漏项等，造成伤残等级的标准不确定，一起当事人的不满，对此提出针对性改进意见。
1资料与方法
1.1资料来源
分析有保险公司（主要为道路交通事故肇事方的承保保险公司）或当事人提出异议的案例46例。本组所有案例的委托事项均为道路交通事故伤残等级鉴定，全部由公安局交警大队委托，保险公司（主要为道路交通事故肇事方的承保保险公司）或当事人提出异议。被鉴定人中，男性26例，女性20例。发生交通事故时年龄最大72岁，年龄最小6周岁，平均年龄43.6岁。诊治过程均未发现因医疗差错导致损伤、伤残程度加重的情形。颅脑、脊髓及周围神经损伤8例，头面部损伤7例，脊柱损伤5例，胸部损伤9例，腹部损伤2例，盆部损伤3例，肢体损伤12例。
1.2鉴定结果
1.2.1对鉴定结果提出的问题伤残等级降低29例；伤残等级提高17例；伤残等级降低，但伤残部位增7例。29例伤残等级降低的案例中，颅脑、脊髓及周围神经损伤共3例，头面部损伤2例，脊柱损伤1例，胸部损伤4例，肢体损伤19例，其中多发伤9例。17例伤残等级提高的案例中，脊髓损伤1例，脊柱骨折2例，肋骨骨折2例，肢体损伤12例。7例伤残等级降低但伤残部位增加的案例中，增加的伤残部位包括面部瘢痕漏鉴1例，肋骨骨折漏鉴2例，膝关节后交叉韧带断裂漏鉴4例，均构成十级伤残，降低伤残等级的主要为肢体损伤。
1.2.2伤残等级鉴定结论改变情况分析本组案例以伤残等级降低为主，在此类案件中，肢体损伤占65.5%，提示肢体损伤伤残等级初次鉴定中存在较多问题。以脊柱骨折脊髓损伤伤残等级变更程度最大，二次复议和初次鉴定伤残等级最多相差2个级别。
2讨论
道路交通事故伤残等级鉴定结论改变的原因主要有两类，即技术原因和责任原因。技术原因主要与医疗机构临床医师业务水平不高有关，而责任原因主要与鉴定人和医患的沟通有关。在个别案例中，上述两种原因可能同时存在。就本组案例而言，伤残等级降低案例数明显多于提高数，说明复议鉴定结论改变趋向于降低级别，提示初次鉴定在鉴定时复查影像学资料、法医临床学检验及标准条款适用等方面存在分歧的问题。而伤残等级提高者，主要与医疗机构病历记录不确切和初次鉴定机构的法医临床学检验方法、结果存在错误有关。伤残等级部位增加的，则主要为医疗机构漏诊及初次鉴定机构存在漏鉴。
2.1初次鉴定机构存在的主要问题
2.1.1鉴定时机把握不当鉴定时机不当，是导致鉴定结论改变的首要原因。关于鉴定时机，道路交通事故伤残标准以及司法鉴定理论中有原则性的要求，一般以受伤3至6个月后为宜。但是在实践中，鉴定人对于被鉴定人是否已经达到临床治疗终结的认定存在差异。通过重新鉴定发现，在伤后较长时间内，损伤情况一直处于逐渐康复中，尤其是肢体损伤涉及到关节活动受限的。过早进行伤残等级的鉴定，很容易误把伤后的暂时性失能认定为永久性残疾。该类重新鉴定结论改变多属于鉴定时机过早。由于办案需要，委托人往往要求鉴定机构在短时间内提供鉴定结论，这样就与法医临床学伤残鉴定应掌握的鉴定时机产生了矛盾，这一问题有时虽超越了纯粹的法医学鉴定范畴，涉及到司法制度等深层次问题，但就鉴定机构来讲，对鉴定时机的严格掌握，仍是提高鉴定质量的必然要求。
2.1.2法医临床学检验不当
个别临床医师专业知识欠缺，检验方法粗糙，通过法医临床学检验不能获得科学、客观的结果。主要表现在：（1）骨与关节损伤后遗留肢体关节活动受限时的关节活动度测量，（2）偏瘫及截瘫肌力的评定，（3）足弓结构破坏的认定，（4）瘢痕长度的测量，（5）张口度检查等。
个别鉴定人盲目采信病史中的检查和诊断结果，不能通过法医临床学检验活动对被鉴定人的伤残情况进行综合分析和判断，缺乏对伤病关系、新鲜伤和陈旧伤、变异和损伤的鉴别能力。例如，1例交通事故损伤后腰椎活动障碍，临床诊断为陈旧性损伤，初次鉴定机构也予以认定，但二次复议时邀请上级医疗机构的相关专家会诊，确认为本次事故的新发损伤。又如，1例交通事故伤者因左侧耳部损伤后半年进行伤残等级鉴定时被认定为耳膜穿孔，听力下降，鉴定为七级伤残，经病史询问该耳膜穿孔与本次交通事故无关，不予认定。
2.1.3检验不全面
出现漏鉴因鉴定人在鉴定时检验不够全面，可能漏鉴某些部位的伤残。如：1例鉴定中，伤者的病历记载左桡骨内髁骨折、尺骨小头损伤、左肘关节活动受限，达到十级伤残；二次复议时鉴定时发现其肘关节活动受限未达到伤残程度。
2.1.4影像学资料阅读错误
首先是对鉴定所需的影像学资料采集不全面，鉴定时未注意收集近期的摄片。有的仅具有X线片，缺乏确诊所需要的CT和/或MRI片。如在二次复议鉴定中屡见不鲜的肋骨骨折新鲜与陈旧的鉴别问题，有时仅通过X线片的确较困难，若能补充CT片（尤其图像重组CT片）则有助于解决该问题。对足弓结构破坏的判定，需要拍摄足部负重和非负重位水平投照侧位X线摄片并进行内弓角、外弓角及前弓角、后弓角测量，而往往缺少上述摄片及检验。膝关节损伤在伤残等级鉴定中占很大比例，鉴定时应行MRI摄片，以便对软组织如韧带损伤进行诊断。而且，有时即使有MRI片，仍会出现漏鉴，如有1例半月板和后交叉韧带损伤的重新鉴定，鉴定时虽然有膝关节MRI片且病人已经出现膝关节不稳定的体征，但由于临床已经出现漏诊，以至于鉴定也未诊断后交叉韧带损伤，且认定半月板损伤为退行性改变。鉴定阅片错误的情况时常出现，如：（1）肋骨骨折根数确定；（2）椎体压缩性骨折或粉碎性骨折的判定；（3）骨盆骨折畸形愈合与严重畸形愈合的鉴别；（4）足弓结构破坏认定及其与先天发育不良的鉴别；（5）新鲜与陈旧骨折的鉴别等。
2.1.5标准条款理解和适用错误
首先是对伤残标准内涵缺乏深刻理解，如足损伤（拇趾骨折等），皮肤损伤致瘢痕形成，手损伤功能丧失程度，足弓结构破坏，胫腓骨中段骨折涉及膝、踝关节活动度受限，锁骨骨折致肩关节活动度受限等，在不具备标准要求的病理基础和定量标准的情况下利用活动度等主观性较强的指标套用标准条款。如1例脑损伤患者，分析说明中描述“偏瘫伴大小便失禁，肌力2级以下”，最后应用“截瘫（肌力2级以下）伴大便和小便失禁”条款鉴定为一级伤残。其次是对规范性附录的适用不规范，如下肢软组织损伤致远距离活动受限有时被滥用。
2.1.6肢体功能丧失程度计算错误主要见于肢体功能丧失比率的鉴定，鉴定结论为构成某种等级的伤残，但是如果按病历记载显示的活动度计算，却没有达到一肢体功能丧失10%、25%、75%，同时法医学检验没有细致的检验，因多个环节的马虎造成鉴定结论不确切。
2.1.7鉴定理念，就高不就低
某些临床医师因私情，故意夸大损伤程度，造成假象，如颅脑损伤的昏迷史，有些临床症状和体征记录的不一致，存在含糊其辞，而鉴定人出于对伤者的同情或其他原因，所以通过改变测量值等方法迎合伤残条款。个别医师和被鉴定人为了取得意向的结果，谋取经济利益，不惜放弃道德原则，做虚假鉴定，其主要手段就是扩大伤口或瘢痕的尺度，甚至出具虚假的鉴定材料等。
2.1.8其他问题
个别案例中，送检材料不全面，在受理后没有客观必要的材料，导致过多依赖主观检查，造成鉴定结论错误。比如对于膝关节软组织损伤的认定，若没有提供MRI片，应该要求及时补充，否则可能漏鉴膝关节重要结构如韧带半月板损伤等。病历书写不规范，对临床资料记录含糊，如影像学摄片不计摄片数及日期，读片报告无摄片时间及片号等，缺少伤侧关节活动度检验与健侧的比对等。部分体检及诊断结论过于简单，难以充分了解被鉴定人的真实病情。被鉴定人不配合检查、伪造材料、诈病等，导致医师和鉴定人误判，做出错误鉴定。如脊髓损伤后，当医师或鉴定人上门检查时，伪装卧床不起，不配合肌力、肌张力检查等，导致鉴定人出现误判。
2.2对策分析
由于以伤残等级为依据的伤残赔偿金标准逐年提高，错误的鉴定可能导致一系列法律上的严重后果，包括合同纠纷、保险诈骗罪等法律风险，还可能使以错鉴为办案依据的司法机关对案件做出错误处理，扰乱正常的司法秩序，危害司法的权威性与公信力。提出问题的主体逐渐向保险公司转移，且数量越来越多，比例越来越大，反映了保险公司对某些初次鉴定机构的鉴定质量严重不信任，人民法院对于个别鉴定机构出具的鉴定书也逐渐产生高度质疑。使当事人对司法鉴定的客观性和科学性产生质疑，影响法治社会、和谐社会的建设。通过多方的详细沟通，针对上述问题，防患于未然，严把鉴定材料的质量，加强鉴定机构的审核、考核及专业知识学习；其次是在发现医疗机构或鉴定人存在违规违纪执业行为、道德败坏的，严肃查处。通过对严格的资料审查和复核，逐步真正实现司法鉴定科学、客观、公正的目标，为社会主义法治社会、和谐社会建设做出应有的贡献。
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