编码讲堂陈旧性骨折编码分析

陈旧性骨折疾病是临床中常见的骨折疾病诊断名称,但是临床医生诊断陈旧性骨折疾病的定义与国际疾病分类ICD一10所描述的陈旧性骨折疾病含义有所不同，在编码时常会出现错误。本文从其定义入手，谈谈关于陈旧性骨折疾病的编码问题。

一、陈旧性骨折在临床医学中的定义

我国高等院校教材《中医骨伤学》中骨折的分类，分七大类：

1、根据骨折处是否与外界相通分：闭合性骨折，开放性骨折；

2、根据骨折的损伤程度分：不完全骨折,完全骨折；

3、根据骨折周围软组织和脏器损伤程度分：单纯骨折，复杂骨折；

4、根据骨折线的形态分：横形骨折，斜性骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折，青枝骨折，嵌插骨折，骨髓分离，压缩骨折，凹陷骨折，裂纹骨折；

5、根据骨折整复后的稳定程度分：稳定性骨折,不稳定性骨折；

6、根据骨折就诊的时间分：新鲜骨折,陈旧骨折；

7、根据骨折的病因分：外伤性骨折,病理性骨折。

其中定义：

1、新鲜骨折：一般指伤后1一2周内(小儿除外)的骨折。对愈合较慢的股骨颈骨折、腕舟骨骨折，在伤后3周内也属新鲜骨折。

2、陈旧骨折：多指伤后2-3周后就诊的骨折。这时期骨折周围血肿肌化，开始有骨痴生长。

因此在病历和病案首页中临床医生所诊断的陈旧性骨折疾病是指外伤后2-3周以后就诊的骨折病人。

二、陈旧性骨折在ICD-10中的含义

ICD-10第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)中对骨折分类的描述包括：闭合性，粉碎型，压缩型，掀起型，裂缝型，青枝型，嵌人型，线型，行军型，单纯型，骨能滑脱型，螺旋型，脱位的，移位的，开放性。

在这其中未包括有临床医学所定义的陈旧性骨折。在ICD-10的指导手册中，陈旧性骨折被分类到损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症(T90-T98)。

T90-T98类目是用于表明在类目S00-S99和T00-中的情况是晚期效应的原因，而他们本身分类于他处(即S00-S99和T00-T88)。而且明确定义，所谓“后遗症”包括特指为后遗症或晚期效应者，以及在急性损伤后一年或更长时间仍然存在的那些情况。也就是说T90-T98是后遗症类目，因此ICD-10的陈旧性骨折是指病人外伤一年医院就诊的骨折病人的诊断，有后遗症或晚期效应者。

三、陈旧性骨折的ICD-10编码讨论

1、由于临床医学和ICD-10对陈旧性骨折所包含的意义不一致，陈旧性骨折的分类编码需根医院就诊的时间，被分类到不同的类目。

外伤后2-3周至一年以内就诊临床诊断陈旧性骨折应分类于S00-S99和T00-T类目中，编码后病案统计系统ICD-10数据库对应的诊断名称是没有修饰词“陈旧性”的骨折病名。

而一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折应分类到T90-T98类目中，对应的ICD-10数据库中是陈旧性骨折病名。如果编码员只是按照医师在病案首页所写的诊断名称陈旧性骨折进行ICD-10编码，医院病案统计系统的T90-T98类目陈旧性骨折就会包含所有伤后2-3周后就诊的骨折病人，这显然不符合ICD一10的分类原则。

2、对陈旧性骨折的诊断，编码员一定要阅读病历中病人的病史。对外伤一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折有晚期效应情况的，要选择后遗症或晚期并发症的为主要诊断编码，陈旧性骨折T90-T98编码不能作为“主要情况”的优选编码，而是作为选择性附加诊断编码。

常见的后遗症或晚期并发症有：骨折愈合取内固定物，骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合；外伤性骨化和骨化性肌炎，创伤性关节炎，迟发性畸形、关节僵硬；骨折术后内固定物断裂等。

例：患者外伤骨折一年后再次入院，诊断陈旧性脸骨外裸骨折并肘外翻。主要编码M21.02，附加编码T92.1。

3、临床诊断陈旧性骨折，而患者外伤骨折病史为外伤后2-3周至一年内，按ICD-10的原则应编码于类目S00-S99和T00-T88中。如病人住院期间是针对骨折疾病本身的治疗，那么陈旧性骨折是主要疾病编码。如果陈旧性骨折病人已经有并发症的情况，住院是以治疗并发症为主，应将并发症做主要诊断编码，骨折为次要诊断编码。

4、由于临床陈旧性骨折在临床治疗中的疑难复杂性，临床医生对该类疾病的检索较多，要将这类陈旧性骨折与新鲜骨折区分开来，满足临床医生的查询、检索需求，参考ICD-10的第十九章中对闭合性和开放性骨折的提供细目0或1分类编码，可考虑在S00-S99和T00-类目中增加细目编码2，作为一年内陈旧性骨折的疾病分类编码。

例：患者骨折外伤骨折后一个月由外院转人我院住院治疗，诊断陈旧性股骨干骨折，ICD一10编码，S72.32。

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