课程笔记丨临床骨科医生如何阅看MRI

讲者：医院

编辑：解医院

磁共振成像（MRI）是一种较新的医学成像技术，被广泛运用在运动相关伤害的诊断上。它对于近骨骼和骨骼周围的软组织，包括韧带与肌肉可呈现清晰影像，因此在脊椎及关节问题上，是极具敏感的检查。

但由于很多临床医生没有经过系统的MRI培训，对其基本理论。疾病知识一知半解，导致水平仅停留在“只看报告不看片子”的早期阶段，并没有加入更深层次的思考，不能独自诊断……

针对以上问题，本期的视频直播课程，医院米琨教授将结合自己的临床实战经验，教会大家如何扬长避短，读透MRI！

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MRI现状

?设备基本普及

?成像处理随意

?报告准确率低

?配套设备很少

?前沿技术不多

?临床医生不会

MRI成像技术

T1加权像：T1是指纵向弛像时间，主要反映的是组织间T1值差别，主要用于解剖定位、鉴别脂肪、血肿有效、显示半月板损伤等。

T2加权像：反映的是组织间T2值差别，一般病变部位都会出现大量水的聚集，用T2加权像可以满意地显示这些水的分布，因此，T2加权像在确定病变范围上有重要作用。

质子密度加权像：主要反映的是组织间质子密度弛豫时间差别（受检组织的质子密度大小），在骨关节成像中主要用于显示关节面软骨。

T2W1脂肪抑制：脂肪组织不仅质子密度高，在目前普遍采用的FSET2W1上其信号强度将进一步增高，更好的显示骨挫伤、肌肉损伤及软骨损伤。

MRI特点

灰阶：磁共振信号愈强，则亮度越大，磁共振的信号弱，则亮度也小，从白色、灰色到黑色。

流动（空白）效应：流动液体（血液、脑脊液）不产生信号。

MRI最适应检查的部位：颅脑、脊髓、心脏大血管、关节骨骼、软组织、盆腔等。

MRI的主要不足

?扫描时间较长，不适合所有病人

?对运动性器官常常显示不清楚

?对于肺部成像效果不满意

?对钙化灶和骨骼病灶的显示不如CT准确和敏感

如何阅看MRI之一：基本知识

1.熟知诊断标准：MRI并不能保罗万象，对疾病的诊断率有高有低。如半月板损伤的诊断：MRI的诊断符合率高达95%，而常用的临床检查，麦氏征的诊断符合率仅40%；而PCL损伤的诊断：MRI的诊断符合率并不高，而临床的体格检查却是诊断的金标准，诊断以临床检查为准，MRl仅供参考。

2.背诵基本理论：对于本专业常见疾病MRI诊断的基本理论必须死记硬背，没有其他办法。如半月板损伤的分度、韧带损伤的分级

3.利用解剖结构：解剖永远是诊断的基础！也是临床医生特别是外科医生的长处，应该充分发挥。

如何阅看MRI之二：相关检查

1.利用临床检查：临床检查应该是临床医生的长处，密切结合临床检查阅片时才能有的放矢。

2.利用相关原理：如地中海贫血与白血病均为血液系统的问题，主要表现在骨髓，疾病的发病机理有别，MRI表现也不相同；我们可能不是很熟悉这些疾病，也能够从MRI发现区别。

如何阅看MRI之三：疾病特点

1.利用发病机理：如膝关节OA是临床常见疾病，不断的磨损会引起一系列的改变，表现在X线照片上会出现以下的四大特征：不对称关节间隙狭窄；关节边缘骨赘形成；软骨下骨硬化；皮质下骨囊肿

膝关节OA的MRI表现除了以上X线的四大特征外，还能清晰的显示出滑膜、韧带、半月板、软骨等改变，这正是MRI的优势所在。

2.利用损伤机制和疾病发展：很多疾病在其早期临床及影像学均不典型，需要有一段时间的观察才能够充分表现，对于这种情况，太过草率极容易误漏诊。

3.利用疾病特点：绝大部分的疾病都有自己独特的特点，抓住其特点就能够快速得出诊断。病因、年龄、部位、症状、体征等。如盘状半月板的特点：唯一的半月板畸形、容易退变及损伤、矢状位-3个以上蝴蝶结。

如何阅看MRI之四：其他方法

1.利用排他方法：部分疾病的MRI并没有特征性改变，这时MRI检查只供排除。

2.利用X线对照：很多时候由于种种考虑，我们仅进行了MRI检查，忽视了日常的X线检查，对于经验不多者有些疾病DR反而更为直观。

3.利用手术验证：手术验证是外科医生的优势，当我们诊断不够明确时，手术探查提供了很好的验证机会。一而再、再而三，反复的总结后瞬间就能够诊断。

4.重视总结分析，经常总结，分析异同，才能形成条件反射，瞬时得出正确的诊断！

阅读MRI注意的问题

?常见疾病为主，疑难病人不多

?所有改变尽量用最少疾病解释

?必须适应阅看不同质量的片子

?诊断的坐标越多，准确率越高

怎样在病人面前说MRI

疾病初期：应告知病人：疾病怎么形成？有哪些表现？日常动作有什么影响？怎么治疗？今后病情如何发展？如何保护？

疾病进展期：结合解剖、生物力学，影响日常生活的主要症状——上楼梯、爬山疼痛明显，膝关节屈伸有弹响等讲给病人听，直接点到病人的“痛处”。

说这些目的应该是为了治疗，保守治疗：理疗、关节内注射等；手术治疗：关节镜、人工关节等。

切记！

疾病的诊断影像学等检查只是辅助手段！

X、CT、MRI不能够相互代替！

任何辅助的影像学检查都有价值，都有各自的优缺点，不能够相互代替，并且临床医生在诊疗过程中，不能过度的相信影像学检查，影像学检查只是辅助手段，要结合病人的病史、体征、临床表现等等进行综合分析。

小结

提高MRI阅片能力，并非一朝一夕，对于临床医生来说，在日常的临床工作中，找准自己的定位，保持一颗持续学习的心，对常见疾病的MRI熟练掌握，对罕见疾病的MRI保持好奇心和求知欲，逐步提高自己的阅片水平和综合临床能力，这样才可以逐渐提高自己的阅片水平和诊断成功率。

附：现场答疑(滑动查看)

附：现场答疑：(滑动查看)

Q：罕见疾病如何提高诊断思路？

A：大家要知道，常见病是最主要的，罕见病是很少的，根据疾病的特点，不管是DR也好，MRI也好，一定可以诊断出来。按照年龄、性别、部位、症状、体征，影像学一系列的东西综合起来，不可以单单依靠MRI。

Q：在矢状位上如何区别内外侧？

A：胫骨内侧平台和外侧平台是不一样的，股骨外髁和股骨内髁是不一样的，胫骨内侧平台是凹的，外侧平台是凸的，股骨的外髁和内髁也不一样，大小、周围的组织均不一样，做一个截面，内侧经常可以看到股神经，所以在矢状位上很容易区别。

Q：疾病特点与MRI显示不符，如何提高诊断思路？

A：大家要明确一点，MRI只是诊断疾病的一个辅助手段，不能完全依赖它。

Q：如何减少误漏诊率？

A：我认为对于骨科医生来讲，减少误漏诊率一定要看片子和手术结合，特别是运动医学的医生一定要看片子和关节镜结合，一定可以减少误漏诊率。举个比方，比如看一个片子我认为半月板有损伤，关节镜进去发现半月板没有损伤，关节镜是诊断半月板损伤的金标准，只要关节镜确定半月板没有损伤，那么回过头发现来看片子是看错了，所以一定要几个方面结合。

Q：是一上来就做MRI，还是先做X线再逐步做MRI检查？

A：按照疾病的诊断来讲，如果是对于我们医生来讲，我认为拍完DR、CT后再做MRI是最好的，其实我们包括我在内也做不到这一点。为什么是最好的呢，因为每一个检查都有它的优势，为什么做不到呢，因为如果每个病人都开完这三个检查，这时候病人是不相信你的，，所以要根据自己的情况来判断。打个比方，如果患者是个青年男性，没有外伤，只有膝关节疼痛，检查膝关节没有畸形，这时候我认为他是软骨的病变所以就开MRI检查，如果我先开DR然后再开CT，我相信这个病人不会再来找。所以要根据自己的情况来结合。如果是住院的病人那我建议把DR、CT和MRI都做完。门诊病人我们做不到的。

Q：膝关节自发性骨坏死和骨髓水肿怎么鉴别？

A：这个问题很好，膝关节自发性骨坏死它有特定的部位，它除了局部的骨髓水肿之外，还一定有低信号影，这个信号影可能是线状的，也有可能是片状的，所以跟外伤引起的骨髓水肿是有天差地别的。

Q：髌骨脱位内侧支持带重建术后，做三维ct，发现还有半脱位。请问还可能发生再脱位吗？

A：不知道这位医生医院冯主任的课，冯主任和张辉老师在这几年在全国各地做了很多讲座，关于髌骨脱位的。里面也讲到这种诊断，其实髌骨脱位的治疗是很复杂的，所以不能单纯的靠一个内侧支持带重建来解决的，ct后还显示半脱位，说明内侧支持带重建并没有解决它的问题。所以冯文华老师和张辉老师专门写了一本书，我认为是很有用处的。

Q：请问滑膜皱襞增生的MRI表现

A：其实它的表现不会那么典型，我们在矢状位、冠状位和轴位一定要重点看它的髌股关节，重点看内侧，绝大部分的病人都是在内侧的。会发现这个地方有一个低信号影，这个低信号影有可能增厚的，周边可能会有水肿，不过综合来讲，滑膜皱襞增生的MRI表现不像其他疾病这么典型。

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