骨科常见疾病膝关节半月板损伤

翻译:付维力

总结与推荐

引言

解剖结构

损伤机制和临床表现

体格检查

概述

膝关节的一般功能

诱发试验

检查关节积液

影像学检查

X线平片

超声检查

磁共振成像

诊断

鉴别诊断

治疗

膝关节交锁

初始处理

治疗方法和骨科转诊

持续性症状

关节镜或开放式手术

慢性退变性半月板损伤

转归

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

参考文献

诊断图像

Obliquemedmeniscustear

图形

Anterioranatomyofkneejoint

Kneemeniscusandrelatedanatomy

Bouncehometest

Meniscalteartypes

图像

Duckwaddle

McMurraytestformeniscusinjury

Kneeflexiontesting

Aspirationofkneeeffusion

Straightlegraiseexercise

影片

Thessalytestformeniscalinjury

关节积血

前交叉韧带损伤

患者教育：半月板撕裂(基础篇)

患者教育：膝关节疼痛(基础篇)

成人未分类膝关节疼痛的评估

成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法

成人胫骨近端骨折

成人膝关节急性疼痛的影像学评估

膝关节内侧副韧带损伤

膝关节和髋关节骨关节炎手术治疗概述

膝关节的肌肉骨骼超声

膝关节骨关节炎的治疗

膝部体格检查

骨关节炎的临床表现和诊断

骨关节炎的流行病学和危险因素

髌股疼痛

髌骨骨折

Patienteducation:Kneepain(BeyondtheBasics)

Societyguidelinelinks:Kneepain

Societyguidelinelinks:Meniscalinjury

引言膝关节半月板损伤较常见。半月板急性撕裂最常发生于膝关节扭伤；慢性退变撕裂则见于老年患者，极轻微扭转或应力下即可发生。半月板撕裂可分为部分或混合撕裂；前部、侧部或后部撕裂；创伤或退变撕裂；以及水平、垂直、放射、“鹦鹉嘴样”或“桶柄样”撕裂[1]。

未经处理的、大的混合型撕裂会损害膝关节的平滑运动，导致关节积液，并可能引起骨关节炎(osteoarthritis,OA)过早发生。半月板损伤可单独发生或伴发侧副韧带或交叉韧带撕裂。(参见“膝关节内侧副韧带损伤”和“前交叉韧带损伤”)

本专题将总结半月板损伤的诊断和治疗。成人无明显特征的膝痛、膝关节体格检查和膝关节的其他特定损伤见其他专题。(参见“成人未分类膝关节疼痛的评估”)

解剖结构膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间(图1和图2)[2]。

半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。

膝关节横截面可见：内侧和外侧半月板呈楔形，沿关节外周部分较厚，附着于膝关节囊(此处有时被称为半月板根部附着点)。内侧半月板紧密附着于内侧副韧带，而外侧半月板并没有牢牢附着于外侧副韧带，因此活动度相对较大，这可能是外侧半月板损伤率更低的原因之一。

半月板的血供来自膝动脉的分支。相比半月板外周或外面的部分，半月板内部的动脉血供有限。一定程度上导致了半月板内部的撕裂常无法愈合。

损伤机制和临床表现当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂[3-5]。这种动作对半月板产生压迫、旋转和剪切应力，如果过大可导致半月板撕裂。半月板撕裂在10岁以下儿童中较罕见[6]。

该机制常见于足球(英式足球)、篮球、美式足球和其他涉及减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。而且由于创伤太轻微，患者在创伤史中可能将其忽略。(参见下文‘慢性退变性半月板损伤’)

损伤时疼痛的程度不一，大多数患者发生较小的撕裂后仍可以走动和继续参加造成损伤的活动。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。

未处理的半月板撕裂患者可在损伤数周后才就诊，主诉为膝关节弹响、交锁、卡锁和“打软腿”，有些患者可能只是简单地描述为一种膝关节不能正常活动的含糊感觉。这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。“交锁”并不意味着膝关节完全不能活动，而是表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。

半月板损伤的患者常常有关节积液，尤其是半月板有较大或混合性撕裂者，撕裂伴退行性关节炎者可间断性出现关节积液。关节积液患者的典型主诉是关节僵硬而不是肿胀。

体格检查

概述—半月板撕裂体格检查的准确性取决于撕裂的类型和部位[7-10]。半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。这些撕裂常不会影响膝关节正常的运动机能，因此不太可能影响膝关节的功能或引起机械性症状。

膝关节检查的操作详见其他专题，本文则总结对评估半月板损伤特别重要的一些概念和检查。(参见“膝部体格检查”)

疑似半月板损伤的患者需检查[3,4,11]：

●关节线压痛(一种敏感但非特异性的发现)

●膝关节活动异常：查看膝关节是否不能进行平滑的被动活动或不能完全伸展

●无法下蹲或下跪

●McMurray试验检查在关节线是否有可感知的关节卡锁

●特定的诱发试验引出疼痛(如Thessaly试验)

●关节积液

如果损伤机制提示半月板损伤，结合多项阳性检查结果有可能做出诊断。

膝关节的一般功能—半月板明显撕裂的筛查试验从膝关节一般功能评估开始。

●观察步态以评估膝关节状况对走动的影响。

●评估患侧膝关节的主动和被动屈伸情况，并与健侧比较。膝关节不能平滑运动符合半月板损伤表现，但为非特异性发现。

●下蹲：观察患者下蹲能力以评估膝关节屈曲功能、股四头肌肌力以及患者疼痛对整体活动的影响。如果疼痛和活动度许可，嘱患者尽量深蹲。患者可能无需支持自主完成下蹲，或需扶住检查桌进行支持才能做到。

积液、中至重度的膝关节炎、支持韧带损伤和任何减弱股四头肌肌力的状况，都可影响患者下蹲。

嘱患者在下蹲体位走鸭步，可评估膝关节的稳定性和完成复杂运动任务的能力(图片1)。

当有较大的混合型纵行或桶柄样半月板撕裂时，几乎不能完成鸭步试验。老年患者往往不能完成该试验，其他诱发试验在这类患者人群中可能更有用。有限的证据表明，鸭步试验对于半月板撕裂既不敏感也无特异性[12]。

诱发试验—Thessaly、McMurray、Apley研磨试验和回弹试验(bouncehometest)均是诱发试验，设计用于诱发半月板撕裂患者的不适和卡锁感。

●Thessaly试验–该试验旨在模拟施加于膝关节的载荷力(视频1)。检查时，患者和检查者面对面并让患者握住检查者的手以支撑。然后患者单腿站立，站立腿的膝关节屈曲20度，与此同时旋转膝关节和身体。这样能内旋和外旋膝关节，并对半月板施加了载荷。有疼痛或有交锁或卡锁感即为试验结果阳性。始终应从正常膝关节侧开始，以便患者熟悉操作，并能与患侧膝关节做比较。

两项前瞻性研究分别纳入例和例转诊至运动医学门诊的疑诊半月板撕裂患者，发现Thessaly试验对于诊断半月板撕裂的敏感性约为90%，特异性为96%[13,14]。纳入例患者的第三项前瞻性研究发现其对内侧半月板撕裂诊断的敏感性只有61%，而对外侧半月板为80%[8]。还需在更广泛的患者群体中对Thessaly试验作进一步研究。

●McMurray试验–该试验通过重复被动屈伸膝关节来评估关节活动和半月板损伤(图片2)。

在伸膝早期或中期通常可感到但有时可听到疼痛性咔哒声，提示半月板撕裂。检查时有沿关节线的疼痛也提示半月板撕裂。检查方法如下：

?检查者一只手握住患者足跟部，另一只手的拇指和其他手指沿着患者膝关节的关节线放置。

?尽可能被动屈曲膝关节并内旋胫骨。

?尽可能逐渐伸展膝关节，同时保持胫骨内旋。

?平滑地重复几次膝关节的完全被动屈曲和伸展，同时保持胫骨内旋。

?然后，尽可能被动屈曲膝关节并外旋胫骨。

?平滑地重复几次膝关节的完全被动屈伸，同时保持胫骨外旋。

进行McMurray试验时完全屈曲膝关节可检查半月板的后部和中部；膝关节屈曲至少90度能检查半月板的更靠前部分，但前部撕裂更难发现。进行McMurray试验时，临床医生可能在屈曲和伸展膝关节数次的同时向膝关节施加轻微的外翻应力，然后重复屈伸膝关节数次并同时施加轻微的内翻应力。尽管这与McMurray试验的原始描述有所不同且未经充分研究，但其可能增加施加于受伤半月板的应力并引出疼痛。

McMurray试验由于不能发现大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限。3项系统评价发现该试验的敏感性为51%-53%，但特异性差异很大，从59%至97%不等[4,15,16]。临床医生应该警惕试验结果阴性并不能排除半月板撕裂。

●Apley试验–患者俯卧位，患膝屈曲至90度[17]。检查者用膝或手固定患者大腿，朝地面压患者足跟，同时内旋和外旋足部，从而挤压胫骨平台和股骨髁间的半月板。挤压引出局部疼痛即为试验阳性。在一项系统评价研究和一项随后的前瞻性试验中，Apley试验的敏感性分别只有38%和41%[15,16]。

●回弹试验–尽管该试验没有被很好地研究，但是一些临床医生利用该试验来帮助确定是否存在关节内病变，尤其是半月板撕裂(图3)[3]。

患者仰卧放松，双腿伸展，检查者一手托起患者足跟，另一手轻轻的弯曲膝关节后松开使腿靠重力弹回。正常膝关节能完全伸直，而异常膝关节不能。

检查关节积液—在半月板撕裂的患者中可能发现关节积液，尤其是有较大或混合撕裂和伴退行性关节炎的撕裂。以下将提及关节积液的体征，但是关于关节积液检查更全面的讨论参见其他专题。(参见“膝部体格检查”，关于‘关节积液的检查’一节)

评估关节积液有以下几种方法：

●膝关节伸直和股四头肌松弛时，少量积液(5-10mL)可填充髌周凹陷。

●用手捋挤膝关节能发现高黏性积液。

●关节内积液至少10-15mL时浮髌试验阳性。

●大量积液(20-30mL)将填充髌上间隙。

存在积液时通过脚跟触臀法可发现膝关节屈曲度减少(图片3)。

膝关节穿刺抽液是关节积液的确定性检查(图片4)。

膝关节可能存在感染时需行关节穿刺抽液。对于迅速(如，损伤3小时内)产生大量关节积液的患者，关节穿刺抽液也可能有助于排除关节积血。单纯半月板撕裂中关节积血少见，如有，则应怀疑合并前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)撕裂或关节内骨折[18]。穿刺液中存在脂肪小球可能提示骨折[19]。(参见“关节积血”和“前交叉韧带损伤”)

影像学检查

X线平片—一些怀疑半月板撕裂的患者可能适合膝关节X线片检查，包括日出位、髁间窝位(或隧道位)、后前位、承重的前后位和侧位。渥太华膝关节准则为膝关节急性损伤后是否需要行X线摄影提供了有用的指导。此准则见其他专题。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”，关于‘渥太华膝关节规则(OKR)’一节和“成人膝关节急性疼痛的影像学评估”)

膝关节平片也可能显示退行性改变、半月板钙化或钙化的游离体。髁间窝位X线片能显示髁间窝并可能发现比较隐蔽的游离体或发现骨软骨缺损。

超声检查—诊室超声越来越多地用于评估急性膝关节疼痛患者。超声检查安全、价廉，技术熟练的医生藉此能动态地检查膝关节并比较健侧和患侧关节。主要局限是不能完全显示膝关节的深部、内侧结构。标准的膝关节超声检查操作见其他专题。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)

评估超声诊断半月板撕裂的一系列小型观察性研究报道，敏感性为83%-%，特异性为71%-89%[20-26]。这些研究将超声与关节镜和MRI检查结果进行比较。还需要进一步研究以确定超声检查评估半月板撕裂的总体准确性。

磁共振成像—MRI检查可以确定半月板撕裂的范围和类型(图4)，

是目前发现较小半月板撕裂最敏感的成像方式(影像1)[10,17,27,28]。

然而，通常不必行MRI，除非考虑手术。根据一项系统评价，MRI对内侧半月板撕裂的敏感性和特异性分别为91.4%和81.1%，而对外侧半月板撕裂则分别为76%和93.3%[29]。

应谨慎解读MRI检查结果。常发现黏蛋白性退变，表现为半月板中心区域信号增强。这是衰老过程中的正常表现，不应被误认为创伤型半月板撕裂。此外，有半月板撕裂症状的患者也常见对侧膝的无症状撕裂。

一些观察性研究表明，需要仔细解读MRI检查结果。

●一项纳入74例没有膝关节损伤史的无症状志愿者研究发现，MRI的半月板撕裂检出率从45岁以下患者的13%增加到老年患者的36%[30]。

●一项纳入例受试者的人群研究中，MRI明确显示70-90岁患者的半月板撕裂患病率甚至更高，其中40%的女性和50%的男性有半月板损伤迹象[31]。

●在另一项研究中，对例提示有单侧半月板撕裂发现的患者进行了双膝MRI检查[32]。57例患者在有症状的一侧发现半月板撕裂，其中36例在无症状的一侧也发现半月板撕裂。在有症状一侧无半月板撕裂的43例患者中，无一存在对侧半月板损伤。

诊断由于可能无法很好地定位和确定疼痛，症状和体征经常模糊不清并且不具有特异性，所以难以诊断急性半月板撕裂。此外，老年患者可能发生与独立创伤事件无关的慢性退变性撕裂。根据在急性半月板撕裂情况下的损伤机制(往往是足固定时扭转膝关节)、特征性症状(如机械性卡锁或交锁)、查体发现的确凿体征包括关节线压痛和诱发试验阳性(如McMurray和Thessaly试验)，可做出半月板撕裂的推定诊断。(参见上文‘损伤机制和临床表现’和‘体格检查’)

有肌肉骨骼超声经验的临床医生有时采用此影像学检查来协助诊断。确诊可能还需依靠MRI或关节镜，但是对很多患者是不必要的，尤其是那些检查结果提示非手术处理即可成功治疗的患者。是否行MRI检查取决于患者的年龄和是否正考虑手术。关节镜是确定性的诊断和治疗检查。(参见下文‘治疗方法和骨科转诊’)

在老年患者中，膝关节骨关节炎通常与半月板的慢性退变撕裂共存。应尽可能治疗骨关节炎。(参见下文‘慢性退变性半月板损伤’和“膝关节和髋关节骨关节炎手术治疗概述”和“膝关节骨关节炎的治疗”)

鉴别诊断虽然没有哪种症状或检查可明确地诊断半月板撕裂，但存在提示性病史特征(如膝关节交锁)结合检查发现(如，局部关节线压痛，Thessaly试验阳性)能显著增加半月板损伤的可能性，同时降低其他情况的可能性。然而，几种膝关节病症可表现出与半月板撕裂重叠的症状和体征。

机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎[33]、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。异常咔哒音和弹响也可由髌股疼痛综合征和骨关节炎引起。急性关节积血最常见的原因是ACL撕裂或胫骨平台或髌骨骨折。在大多数情况下，半月板撕裂也可引起急性关节积血。(参见“前交叉韧带损伤”和“成人胫骨近端骨折”和“髌股疼痛”和“髌骨骨折”和“骨关节炎的临床表现和诊断”，关于‘膝关节’一节)

根据患者人口统计学资料、损伤机制、更符合膝关节退行性改变的临床表现，以及影像学表现(如果进行了X线摄影)，可以将骨关节炎与急性半月板撕裂相鉴别。半月板撕裂通常见于进行较高风险运动的较年轻成人，是由足固定的同时涉及扭转膝关节的突然损伤导致，并且在X线平片上不表现出骨关节炎的典型后遗症。然而，骨关节炎和退变性半月板撕裂经常同时存在，这时如有必要，需MRI或关节镜检查以明确诊断的话。

ACL撕裂可导致膝关节松弛，表现为Lachman试验和前抽屉试验阳性，并且可能伴有半月板撕裂。单纯的半月板撕裂不会导致膝关节松弛。

胫骨平台或髌骨骨折常涉及膝关节的显著创伤，通常在X线平片上可见。将关节内游离体、盘状半月板或色素沉着绒毛结节性滑膜炎与半月板撕裂相鉴别较为困难，常常需要进行影像学或关节镜检查。

髌股疼痛综合征往往逐渐起病，通常导致髌骨周围而不是关节线周围的模糊症状，不会导致真正的膝关节交锁，可能与特定活动一致相关(如久坐、上下楼梯)，以及经常伴有股四头肌和髋外展肌无力。当体格检查显示大量膝关节积液时，可能是因为存在较大的孤立性半月板撕裂，但经常有其他关节内结构损伤。膝关节积液穿刺可能显示有血液或晶体，提示半月板损伤以外的诊断。

治疗

初始处理—没有关节积血和明显的不稳定时，半月板撕裂的初始处理如下：

●膝关节休息。

在疼痛和肿胀消失之前，应避免造成膝关节过度受力的体位和活动。这类活动包括：下蹲、下跪、扭转和旋转、反复弯曲(例如爬楼梯、从坐位站起、踩离合器和踩踏板)、慢跑、跳舞，以及蛙式或窄蹬腿式游泳。

●每4-6小时冰敷膝关节15分钟，同时抬高患腿。

●如果疼痛严重则鼓励使用拐杖。

●如果股四头肌肌力弱和膝关节经常打软腿，则约束髌骨活动的护具可能有帮助。

当疼痛开始减轻时，患者应开始在不负重状态下做直腿抬高练习，以加强股四头肌力量以支持关节(图片5)。

开始进行10次抬腿，逐渐增加到20-25次，每次抬起保持5秒钟。随着肌力增强，踝关节可以加轻度负荷，开始为2磅重，逐渐增加到5-10磅。可以穿较重的鞋或使用装有一本或多本书的包来代替负重训练。

在疼痛和肿胀消退之前，应避免在需要对抗阻力深度屈膝的器械上训练，如踏步机和划船运动练习器。合适的运动包括散步、以限定的自由泳蹬腿方式游泳、水中有氧运动、软平台跑步机上行走或轻松慢跑，以及使用越野滑雪滑行装置。

治疗方法和骨科转诊—半月板撕裂的确定性治疗包括：

●加强膝关节的肌肉支持

●确定撕裂类型和范围

●确定是否需要手术

半月板撕裂的处理取决于撕裂的类型(如实质内、水平或垂直撕裂(图4))、

是否存在明显的机械性症状以及是否存在持续的膝关节积液。对于引起很少症状并且没有影响膝关节一般功能的较小实质内垂直撕裂，可采用休息、限制活动和物理治疗进行内科处理。对于此类患者，很多临床医生用尽保守治疗无效后才转手术治疗。

以下因素提示可成功地进行保守治疗[5,34]：

●急性损伤后24-48小时(而不是损伤后立即)出现症状

●肿胀很轻微

●膝关节能全范围活动，只在完全屈曲或接近完全屈曲时才出现疼痛

●McMurray试验时，仅当膝关节深度屈曲才出现疼痛

伴有持续关节积液的较大混合撕裂、经常引起失能症状的撕裂，以及较大的深达关节软骨的撕裂，应转骨科。此外，如果患者不能完全伸膝(“膝关节交锁”)，需要立即转骨科。

以下因素提示需手术治疗：

●发生严重扭伤，且此后不能恢复活动

●膝关节交锁或活动严重受限

●McMurray检查时轻度膝关节屈曲即有疼痛

●伴发前交叉韧带撕裂

●尽管经过适当的保守治疗，但3-6周后症状几乎没有改善

持续性症状—对于虽已实施上述初始处理但仍存在明显的机械性症状或反复积液持续3-4周的患者，应行膝关节MRI检查。注射糖皮质激素可能对骨关节炎合并退变性半月板撕裂的患者有帮助。

如果MRI检查发现较大的或混合型半月板撕裂或经4-6周保守治疗后患者仍继续有关节积液、膝关节交锁或其他失能性症状，则需请骨外科会诊。一些观察性的研究数据提示，早期手术修复(如受伤后3个月内)比晚期修复有助于改善结局[35]。

膝关节交锁—当撕裂的半月板某一部分或某种其他物体(如软骨碎片)嵌插在股骨和胫骨间妨碍活动时，可发生膝关节交锁。在罕见情况下，可能由撕裂的前交叉韧带导致。交锁通常突然发生，并可能自行消失。一些发生半月板撕裂、嵌入的患者，可能运动并不受到机械性妨碍，但是患者可能害怕主动或被动活动膝关节。MRI可能有助于确定是否存在真正的机械性交锁[36,37]。

有时纵向牵引腿同时轻柔地内旋、外旋下肢(髋关节)可完成交锁膝关节解锁。

膝关节交锁常需要手术，但一些患者能适应关节交锁。在有严重膝部骨关节炎和退变性半月板撕裂的老年患者中，手术修复半月板较少成功[38,39]。对这些患者，一些医生等到交锁反复发作且严重影响患者常规活动能力时才转外科。患者可以通过避免使膝关节完全屈曲的活动来减少交锁风险。

关节镜或开放式手术—对于半月板撕裂是否进行手术取决于多项因素：

●症状出现频率(如每日)

●膝关节一般功能(例如，无法下蹲或膝关节不稳定)

●撕裂类型(例如，混合型撕裂延伸至关节面)

●半月板撕裂不修复将导致关节软骨进一步损伤的可能性

手术方式包括半月板部分或全切术、半月板撕裂修复术。可行开放或关节镜下手术。半月板切除术的一个重要手术原则是尽可能多地保留有功能的半月板[40-42]。

可以帮助确定最佳手术方案的高质量临床试验很少。一篇年的研究比较了不同的手术方式，得出结论认为由于缺乏随机试验，尚不能做出半月板切除和修复术的循证医学推荐[43]。然而，由于康复速度快，总体功能结局好，一般倾向于关节镜下半月板部分切除术。半月板根部附着点修复等手术是临床研究的一个主题[44-46]。

功能恢复对康复十分重要[47,48]。半月板慢性撕裂患者一般比急性损伤患者需要更长的术后恢复时间[49]。

慢性退变性半月板损伤—与半月板慢性退变有关的撕裂见于老年患者和一些中年患者，可能与急性损伤无关。对于非阻塞性退变半月板撕裂(即，撕裂没有引起膝关节交锁)，半月板切除术的好处似乎不比理疗大。观察性研究显示退变性半月板损伤的股四头肌肌力和下肢功能减弱，支持用物理疗法治疗[34,48,50,51]。此外，几项随机试验报道，关节镜手术治疗与设计良好的理疗项目相比，功能改善无显著临床差异[52-57]。一项试验比较了部分半月板切除与假手术治疗不伴骨关节炎的退变性内侧半月板撕裂，未发现两组患者膝关节功能或疼痛存在显著临床差异[58]。这些研究的结果与一篇纳入9项随机试验的meta分析结果一致，后者发现，在有退行性关节疾病相关关节疼痛的中老年患者中，涉及清创或部分半月板切除术的关节镜手术无获益[59-61]。

然而，导致持续性关节积液或反复机械性功能障碍(如交锁)的任何半月板撕裂患者均需转骨外科。尽管进行了充分的物理治疗和肌力强化，仍有多达1/3的患者可能需要手术[62]。在有显著膝关节骨关节炎的情况下，退变性半月板损伤的治疗参见其他专题。(参见下文‘转归’和‘治疗方法和骨科转诊’和“膝关节和髋关节骨关节炎手术治疗概述”，关于‘关节镜下清理术’一节)

多项试验已发现，手术治疗退变性半月板撕裂无效。根据一篇纳入7项随机试验(共例有退变性半月板撕裂和轻度或无骨关节炎的患者)的系统评价/meta分析，关节镜下清创对膝关节功能或疼痛无显著临床短期和长期改善[56,61,63]。

转归半月板撕裂患者的长期转归，根据撕裂类型和膝关节基础状况而异。非手术治疗可治愈的非退变性半月板撕裂预后良好[61,64]。

在手术治疗的患者中，较年轻患者的单纯半月板撕裂通常预后较好[42,65,66]。对例内侧和例外侧孤立性关节镜半月板切除术进行回顾性研究发现，预后良好的相关因素包括：年龄小于35岁、垂直撕裂、无软骨损伤和完成手术后半月板边缘完整[65]。

退变撕裂的预后可能较差。对50岁以上患者进行的一项关节镜下半月板切除术小型回顾性研究发现，90%的非退变撕裂(即急性半月板损伤)患者在6年时随访结果较好，而退变撕裂者(即慢性半月板损伤)中此比例仅为20%[38,61]。

根据损伤的类型和范围，半月板损伤者可能在远期内更易发生骨关节炎。半月板修复与部分半月板切除相比，能使更多的患者恢复运动，且发生骨关节炎的长期风险更低[46,67,68]。(参见“骨关节炎的流行病学和危险因素”，关于‘关节损伤’一节)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Kneepain”和“Societyguidelinelinks:Meniscalinjury”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：膝关节疼痛(基础篇)”和“患者教育：半月板撕裂(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patienteducation:Kneepain(BeyondtheBasics)”)

总结与推荐

●半月板撕裂最常见的机制是足固定时扭转膝关节。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。(参见上文‘损伤机制和临床表现’)

●受伤时疼痛程度不一；大多数患者发生较小的撕裂后尚能行走。受伤后24h内可发生膝关节肿胀。扭转或旋转活动可以使疼痛加剧。严重的半月板撕裂常伴更剧烈的疼痛和早期膝关节活动受限。

●未处理的半月板撕裂患者可能在损伤数周后才就诊，主诉弹响、卡锁、交锁、“打软腿”或膝关节不能正常运动。

●半月板撕裂的症状和体征往往比较模糊，不具有特异性；可能不能很好定位或确定疼痛。常可根据受伤史和体格检查做出推定诊断。MRI或关节镜可确诊。是否行MRI检查取决于患者的年龄和是否考虑手术。关节镜是确定性的检查。对于患侧膝关节有骨关节炎(OA)的患者，通常不需要进行MRI和关节镜检查。(参见上文‘诊断’和‘影像学检查’)

●部分撕裂、水平撕裂和前部撕裂(图4)可能由于损伤大小和位置而没有异常体征。这样的撕裂不会影响正常膝关节运动机能，不太可能损害膝关节功能或导致机械交锁。(参见上文‘概述’)

●疑似半月板损伤的患者需检查：

?关节线压痛

?无法下蹲或下跪

?膝关节不能进行平滑的被动运动；膝关节不能完全伸展

?关节线处有无可感知的关节卡锁(McMurray试验)

?特定的疼痛诱发试验阳性(如Thessaly试验)

?关节积液

多个阳性检查结果可提示诊断。(参见上文‘体格检查’)

●对于是否需要行X线摄影，渥太华膝关节准则提供了非常有用的指导。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”，关于‘渥太华膝关节规则(OKR)’一节)

●半月板撕裂的处理取决于撕裂类型、有无明显的机械性症状(如膝关节交锁)、有无持续的膝关节积液、患者年龄、活动水平，以及有无骨关节炎(OA)。(参见上文‘治疗’)

●对于引起很少症状并且不干扰膝关节一般功能的小型实质内垂直撕裂，可采取非手术治疗。对于此类患者，很多临床医生用尽各种保守治疗方法无效后才转至手术。保守治疗成功与否的影响因素见正文。(参见上文‘治疗方法和骨科转诊’)

●伴有持续关节积液或引起伤残症状的半月板撕裂，以及较大的混合撕裂或深达关节软骨的垂直撕裂患者需转骨科。

●半月板慢性退变性损伤发生于老年患者，大多数情况下采用非手术治疗。(参见上文‘慢性退变性半月板损伤’)

INTRODUCTIONMeniscalinjuriesofthekneeare

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