膝关节疾病之前交叉韧带重建术后的康复

认识前交叉韧带：

在膝关节腔内前后各有一条韧带，它们有方向上的交叉，分别为前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL），其主要功能就是防止胫骨的前后错动及膝关节在旋转时的不稳。它们在维持膝关节的稳定性方面的作用至关重要。

前交叉韧带的功能：

（1）限制胫骨过度前移

（2）限制膝关节过伸

（3）限制胫骨的旋转

（4）限制伸膝位的侧向活动

前交叉韧带的损伤机制及损伤后的表现：

（A）前交叉韧带的损伤机制：

由于前交叉韧带独特的形态与功能，在胫骨过度的前后移位、膝关节过度的内外旋，和膝关节过度的屈伸运动时，都可能在韧带起止点或是韧带的本身发生撕裂和断裂。

尤其是屈膝40°－50°位的时候，前交叉韧带相对较松弛，如果这个姿势下有外力的损伤，就可能会引起前交叉韧带的断裂或部分断裂。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。

单纯的前交叉韧带断裂都是有急性膝外伤史的，也就是一定会有一次受伤才能造成韧带的断裂。

（B）前交叉韧带的损伤表现：

受伤的当时经常能感觉到关节内有撕断感，随即就会产生疼痛和关节的不稳，而摔倒等等。于是伤后就不能完成正在进行的动作，同时走路也会受到影响。

受伤之后，多数会很快就出现关节积血，也就是膝关节很快就会肿胀起来。同时因为剧烈的疼痛，膝关节周围的肌肉会逐渐出现保护性的痉挛，膝关节就会自然的固定在稍微屈曲的姿势，自己不敢活动也害怕任何人搬动自己的腿。也会因为断裂的韧带嵌入关节间隙以及肿胀出现关节绞锁，就是膝关节觉得“卡住”，不能弯曲也不能伸直。

前交叉韧带断裂之后6周就属于陈旧行损伤了。陈旧的前交叉韧带断裂可能因为膝关节的肿胀和疼痛已经消退，而没有什么明显的症状。更多的时候是会产生关节的不稳，轻微持续的膝关节疼痛和肿胀，还有下楼或者是跑动和突然停止以及转身的时候关节的错动。

前交叉韧带损伤的诊断：

由于交叉韧带是在膝关节的内部，不象髌腱和内外侧副韧带一样在体表可以通过触诊来触摸到，即使常规X射线检查也不能对前交叉韧带损伤作出准确诊断。

MRI是目前诊断该病最敏感的无创检查手段。同时，MRI还可对膝关节的其他合并损伤进行诊断。

前交叉韧带损伤可以有不同的MRI表现，但只要断裂或者部分断裂，都应该进行早期重建，以提高手术疗效，减少后遗症。

前交叉韧带损伤后如何治疗：

前交叉韧带里面并没有血管，它的营养物质来源主要是由关节囊内的滑液和附着在韧带表面的毛细血管网来供应的。所以前交叉韧带断裂之后自己是不能愈合的。

在临床上，对于前交叉韧带的断裂，经常是通过保守疗法或者是韧带重建手术来进行治疗的。

保守治疗：用支具制动、消炎阵痛药物、物理治疗、加强肌力训练；

手术治疗：关节镜下ACL重建术-目前最佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法。

前交叉韧带重建术效果、及可能造成的后遗症：

膝关节前交叉韧带损伤经过及时的手术治疗和正规的术后康复训练后，疗效良好，可以恢复大部分的运动功能及日常生活能力，同时也大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。

若失去了早期修复的机会，常遗留下不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤，加速关节软骨、半月板等结构的损伤，导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。晚期韧带重建方法很多，但远期效果不理想，不能完全恢复原韧带的功能，常遗留不同程度的关节功能障碍，许多患者被迫因此接受人工关节置换手术。

前交叉韧带损伤修复术后康复治疗的重要性：

康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。

康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。

前交叉韧带术后康复指南：

由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。

前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以尽早开始。

康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。

肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。

膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，医院复查。

功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。

第一阶段：术后1至7天（术后水肿期）

功能锻炼：

（A）踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。

（B）等长训练

股四头肌等长收缩

腘绳肌等长收缩练习

（C）活动髌骨

用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。

（D）直腿抬高训练

伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。

每天锻炼3组，每组20~30次。

（E）膝关节活动度锻炼

要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。

仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。

每日锻炼4次，每次约1小时。

可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。

每日2次，每次20~30分钟。

第二阶段：术后2至3周（最大化保护期）

（1）继续以上练习

（2）增加俯卧位屈膝练习

（3）终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。

（4）抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩

（5）膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~度，主动屈膝0~80度

（6）足沿墙面下滑训练。

（7）站立位：直腿抬高训练，勾腿训练

第三阶段：控制行走阶段（术后4至6周）

（A）标准：

（1）主动膝关节屈伸活动度0~90度。

（2）膝关节肿胀进一步减轻。

（B）方案：

（1）髌骨松动

（2）膝关节活动度练习

（a）被动膝关节屈伸活动度：0~度

（b）主动活动度：0~90度

（3）可以进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼

（4）肌力训练：

（a）直腿抬高：可以抗阻力

（b）髋关节内收、外展、后伸抗阻训练

（c）微蹲训练

（d）股四头肌的抗阻训练

（e）腘绳肌的抗阻训练

（5）负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练：

（a）平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练

（b）游泳池内行走20分钟。

（c）功率自行车训练15分钟。

第四阶段：术后7至12周（中期保护阶段）

（A）标准：

此阶段患者能够完全脱离拐杖行走

（1）膝关节主动屈伸活动度0~度

（2）股四头肌力量达到健侧60%

（3）腘绳肌力量达到健侧80%

（B）方案：

（1）热身：功率自行车15分钟

（2）髌骨松动

（3）膝关节屈伸活动度：被动膝关节屈伸活动度达到0~度，主动膝关节屈伸活动度达到0~度。

（4）力量训练：

(a)单腿提足跟训练

(b)功率自行车抗阻力训练

(c)蹲起训练

(d)平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练

(e)上下台阶训练

(f)髋关节抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收

(g)股四头肌耐力训练

（5）本体感觉训练（膝关节稳定性训练）

（6）重心转移训练

（7）向后行走

（8）步态训练

第五阶段：术后13至24周(恢复到主动活动阶段)

标准：

（1）增强力量，耐力

（2）开始准备功能活动

（3）股四头肌力量达到健侧65%

腘绳肌力量达到健侧94%

方案：

（1）适应性训练：功率自行车

（2）力量和协调性训练

（3）平衡和稳定性训练：平衡训练、跳上跳下练习，侧向跨跳练习；平衡和本体感觉训练

（4）跑步机步行训练

（5）灵活性训练：

（a）膝绕环练习

（b）侧方移动训练

（c）侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，8字形跑，急停急转训练

（d）可训练专业性的体育活动

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