膝关节置换的出血管理

曹学伟:

医院关节科主任医师教授

广东省中医药学会运动医学分会主任委员

目标：

初次膝关节置换不输血，不配血。

影响效果的因素：

患者关节条件

团队默契配合

手术技术

关节类型

康复技术

患者体质（脂肪型、模特型、运动员型）

配合程度

患者体质：

模特型（骨感）：容易暴露，手术出血少。术后关节恢复好。下图是关节置换术后一个月恢复情况。

脂肪型（肥胖）：手术出血多,术后关节活动度稍差。

运动员型（肌肉型）：手术出血少，术后关节容易粘连，康复要趁早。

术前评估：

易出血人群：包括有溃疡病史，长期用阿司匹林等抗凝药，长期口服消炎镇痛药，长期应用活血化瘀中药，长期饮酒，抽烟等。肝功能异常，骨髓造血功能障碍。血小板较少，血友病等凝血因子缺乏等病人。

易栓塞人群：有明显靶器官伤害情况，如脑梗塞、心肌肥厚缺血、动脉粥样硬化，周围血管栓塞人群。高血脂、高尿酸、高凝状态，长期卧床，肢体长期制动，血流缓慢人群。没有控制血糖的糖尿病人。

中间人群：肌肉发达，活动力强，经常运动。脏器功能正常。

术中判断：

切开皮肤后如果广泛活跃出血，难以用电刀控制的，属于易出血人群。锯开骨质出血难控制出血者，属于易出血人群。

切开皮肤后皮下筋膜苍白，脂肪肥厚，除了知名血管外无渗血点者属于易栓塞人群。

手术技术控制出血：

一.对于易出血人群：建议采用肌间隙入路，不切断肌肉及营养血管，如全膝关节置换采用QS技术：

股骨开髓时钻孔后停止钻头旋转慢慢插入髓腔避免损伤髓腔内膜。安装假体时用水泥封闭骨孔及骨面。

对于出血活跃者，建议术中及术后应用氨甲环酸，术中及术后应用自体血回输装置避免血液浪费。

同时坚决避免抗凝，以免引起大出血。局部加压包扎，冰敷减少出血。

QS技术

优点：

减少四头肌损伤

减少出血

减轻术后伸膝装置的疼痛

有利于早期下地。

早期下地：

1天下地——5天后不用助行器——1周后轻松行走——2周后开始自如行走，可以训练上下楼。

缺点：

暴露程度低

操作困难

拆装假体需要技巧

手术时间相对延长

每个手术止血四遍

入路时顺手止血

等水泥时再次止血

术中安装假体后放止血带认真彻底止血。关节假体类型采用不截髁间的产品，减少创伤面；

脉冲冲洗后再次止血。

恒定出血点：

股骨前髁滑膜血管，来源于膝关节内外上动脉。

股四头肌与髌骨交界处营养血管，来源于膝关节内上动脉。

髌下关节囊及脂肪垫营养支，来源于膝关节内下动脉。

鹅足处滋养血管，来源于膝关节内下动脉。

后交叉韧带营养支，来源于膝中动脉。

外侧半月板滑膜缘血管，膝下外。

术中应用鸡尾酒镇痛止血：

罗哌卡因3支，吗啡3-5mg，凯芬一支，

肾上腺素0.25mg，庆大霉素16万单位，

德保松1支，氨甲环酸混成60ml。

注入髌上囊和髌下脂肪垫及滑膜下。

缝合后将氨甲环酸注入关节腔。

放置术后自体血回输器，夹管4小时后开放引流。

自体血回输:

术中出血量-ml

可以回收-ml

患者乐于接受，减少输血风险。

容易出血患者体质：

从外观分析，脂肪型渗血较多、尤其是女性患者。

从骨质观察，疏松的患者渗血较多，硬化骨质渗血较少。

还要考虑患者内科病及是否术前用抗凝药物。阿司匹林等增加渗血机会。

术后抗凝:

易出血人群不能抗凝，根据需要使用止血药

易栓塞人群一定抗凝

中间人群可抗可不抗

我只严格控制前面两个高风险人群。

术后观察:

术后根据患肢出血及血色素下降情况调整止血药应用。

争取将出血控制在2g左右，血色素不低于10g，

在大部分病人中我们已经做到了这一点。

病例1

患者，男性，63岁。

主诉：外伤致左膝疼痛、活动受限1月余。

患者资料

现病史：患者于1月前因滑倒不慎摔伤，当时左膝着地，致肿胀，活动受限，不能行走，于广医二院治疗后（具体详细），症状无明显好转。年8月19日我院门诊就诊，行X提示：左膝关节退行性骨关节病。予口服及外敷药物症状缓解不明显。

专科情况：

专科检查：双下肢等长，左膝内翻畸形，肤温不高，肤色正常，活动度：屈伸5-度，关节活动诱发疼痛，屈曲时摩擦感明显，髌骨研磨试验（+），麦氏征（+），挺髌试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。四肢肌力、肌张力、感觉正常。生理反应存，病理征未引出。

年8月29日术前X光

术前X光

术前MR

确定诊断：

膝骨关节病（左膝）。患者于年8月27日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术（左侧）。

年9月1日术后X片

术后皮肤干净无瘀斑

病例2

术中

年9月7日术后X片

术后体征无肿胀及瘀斑

病例3

年8月30日术后X光

术后皮肤

一个月后复查

病例4

患者资料：

患者，女性，75岁。

主诉：左膝疼痛20余年，加重1月余。

现病史：缘患者20余年前开始出现左膝关节疼痛，症状逐渐加重，间断于门诊治疗，予药物治疗后可缓解，但反复发作，2年前疼痛较前加重，出现行走不便，不能上下楼梯，久行久站疼痛加重，患者坚持门诊治疗，但症状改善不明显。1个月前无明显诱因下左膝疼痛加重，下地站立及行走痛甚，2天前我院门诊就诊，行X片提示：左膝关节退行性骨关节病，关节内可疑游离体。

专科检查：左膝疼痛，轻度肿胀，肤温升高，无明显内外翻畸形，左膝内侧关节间隙、髌骨缘压痛明显，左膝屈伸活动度：10-度；左侧麦氏试验（-），左髌骨活动度差，浮髌试验（-），抽屉试验阴性，未见明显交锁征，膝外翻试验（+）；左下肢肢端感觉、血运及活动可。脊柱、双上肢及右下肢检查无异常。

年8月24日术前X光

确定诊断：

膝骨关节病（左膝骨性关节炎）。患者于年8月26日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术（左侧）。

术后床边片

年9月2日术后Ｘ片

抗凝过头了，术后肿胀，皮肤瘀斑

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