您的当前位置：陈旧性膝内侧半月板损伤 > 饮食治疗 > 运动康复膝骨性关节炎跖筋膜炎
运动康复膝骨性关节炎跖筋膜炎
骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是最常见的和最重要的关节疾病，也是引起老年人致残的最主要病因，其中以膝关节最为常见。膝骨性关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等力学因素和生物学因素引起的以膝关节软骨变性或破坏、关节边缘骨赘形成和软骨下骨反应性增生的退行性病变为特征的慢性骨关节病。其中，女性的患病率明显高于男性。
目前，在膝骨性关节炎的治疗中，主要分为药物治疗、非药物治疗和手术治疗三大类。在非药物治疗中，运动康复作为一种物理治疗方式，很早就被国外提倡。与其他治疗方法相比，优势在于副作用及不良反应少，患者接受度高，价格明显低于手术治疗。
运动康复的机制
20世纪初，国外学者认为膝骨性关节炎是一种动态变化的病理现象，不仅反映关节软骨破坏和修复之间的平衡失调，还反映骨、滑膜、关节囊、韧带、肌腱以及肌肉等组织的破坏和修复之间的平衡失调。强调，治疗不应该只针对“关节软骨的退变”以及继发的“关节周围的骨质增生”，还应重视膝关节周围肌肉等软组织的作用。这与我国“筋骨并重”的思想相吻合。
而肌肉在关节生物力学方面发挥着重要作用，它能产生运动、吸收负荷、提供关节稳定，同时也参与关节的适应及退化过程。骨骼肌是人体最先衰老的组织之一。有研究显示，肌肉力量在30岁左右到顶峰，以后每年以l％一5％的速度丢失。一旦肌肉丢失或力量下降，肌肉对关节的保护性功能也将降低，压力引起关节软骨微小损伤及关节中心轴偏离，导致KOA出现，后者又会加速肌肉和力量的丢失。肌肉力量较弱及关节松弛的KOA老年患者较容易患残疾。
肌力衰弱或先于KOA出现，或与KOA同步，由于运动能增加肌肉力量和质量，另外，运动还可增强患者体适能，引起关节组织功能性适应，同时改善平衡、心肺适能，从而具有对抗膝骨性关节炎的保护作用，因此可在治疗KOA方面发挥着重要作用。
运动是否会加速软骨退化？
运动对KOA临床作用效果较为复杂，受运动项目选择、强度大小、频率多少的影响，不正确的运动方式导致KOA患者症状加重。重复、高强度、活动中关节承受巨大负荷的运动，如长距离跑步、舞蹈训练、网球、壁球容易造成关节损伤，进而诱发KOA；对于已有软骨损伤的KOA，更会加重病情。
但相对静态的生活方式会导致关节软骨中蛋白多糖含量及关节液减少，加速软骨老化，而合理的运动可维持正常关节软骨的代谢，保护关节软骨，防止其退化。即适当运动不但不会加速软骨磨损，反而有助于维护关节软骨健康。
如何运动？
目前，KOA的主要运动干预手段有力量训练、有氧训练、拉伸训练、水疗训练等。其中力量训练和有氧训练是最主要的方式，有氧训练能帮助降体重，有助于提高相对力量，其强度也较为容易接受，经常与力量训练配合使用。拉伸训练有助于减少疼痛和增大关节活动幅度，但通常不单独使用。水疗训练有利于减少下肢关节负重，但对场地要求较高，且不利于后期增加强度，多在初期或短期内使用。临床多采用多种运动方式结合，特别是力量训练、有氧训练和拉伸训练相结合的运动方式，比起单一形式的训练，更有利于KOA治疗。具体处方如下：
运动形式
有氧训练主要有跑步、游泳、踩自行车等，推荐：游泳＞踩自行车＞跑步，但不推荐长时间单纯反复的膝关节屈伸运动。
对于力量训练，多聚焦在以股四头肌为代表的伸膝肌群；而目前研究显示髋关节周围肌群肌力训练对KOA治疗有很好的疗效，尤其是髋外展肌群的训练，疗效甚至优于股四头肌训练。
在运动训练形式上，传统多采用单纯训练特定肌群的开链运动,如下肢直腿抬高运动强化股四头肌训练,该运动在下肢直腿抬高伸展小腿的过程中,膝伸肌群是目标肌群,膝关节的活动独立于髋或踝关节。然而,一些日常活动所需的运动更接近闭链运动,如下蹲或上、下楼梯等运动均属闭链运动,该运动过程需要膝、髋和躯干等多肌群的协同运动。
由此，推荐髋外展肌群、屈膝肌群和下肢其他相关肌群的锻炼,采用闭链运动协同锻炼主动肌和拮抗肌,均衡锻炼了膝关节周围的多块肌肉,从而更好地增加了膝关节的稳定性。具体如下图：
1仰卧等长训练:患者仰卧,健肢屈膝60°放于床上,做股四头肌主动等长收缩运动。（力量增强改坐位，下右图）
2
仰卧等张训练:患者仰卧,患肢屈膝90°放于床上,保持大腿固定,缓慢将小腿伸直抬离床面,尽量伸至屈膝60°位,末期在空中维持7s,而后再缓慢回复至屈膝90°起始位。
3
俯卧等张训练:患者俯卧,患肢平放床上,保持大腿固定,缓慢将小腿屈曲抬离床面,尽量屈至屈膝60°位,末期在空中维持7s,然后缓慢回复至起始位。
4
仰卧位倒蹬自行车：仰卧，双下肢在空中模拟骑自行车动作，动作缓慢而有力。必要时可于踝关节处加沙袋等负荷。20-30次/组。
5
仰卧起桥闭链运动:患者仰卧,双足踩在床面上,用背部和双足支撑,缓慢尽力抬起腰部和臀部至最大限度,末期在空中维持7s,然后缓慢回复至起始位。
6
直立下肢闭链运动:患者直立,双下肢缓慢屈髋、屈膝、屈踝下蹲,下蹲最大限度不超过屈膝45°体位,末期在空中保持7s,然后缓慢回复至起始直立位。
7
位外展练习（以右腿为例）：上身正直，双足与间同宽站立，足尖朝前，扶好固定物，健侧单腿站稳，弹力带固定在两踝处，伸膝向外用力外展右腿。至最大角度保持一定时间或完成动作为1次。
8
坐位分腿（动作示范与左右腿同时完成为例）：坐位，上身正直，屈髋屈膝90°小腿自然下垂床外，将弹力带套在双膝关节处，向外用力牵拉弹力带完成分腿动作。至最用力处保持一定时间或完成动作为1次。
在进行力量训练时，需注意：
①根据关节的稳定性和炎症程度调整训练计划；
②不应运动至肌肉疲劳；
③不宜使用最大强度进行训练；
④处在明显炎症期应避免动力性力量训练，而应以静力性的拉伸或力量训练为主，次数也要相应减少；
⑤运动后关节疼痛和肿胀持续1h以上表明运动过量；
⑥运动负荷可以逐步递增，增加幅度为每周5％-10％，不应过高；
⑦力量训练应多部位练习，非炎症关节部位的肌肉也应适当进行锻炼。
小结
运动疗法可防治膝骨性关节炎，适度、渐进式高强度运动可增强体适能，引起关节组织功能性适应，具有对抗膝骨性关节炎的保护作用；曾发生过膝关节半月板或韧带损伤，以及伴有骨关节炎危险因素的无症状人群在损伤早期避免加重关节负荷及频繁屈膝运动，过度和激烈运动可增加此类人群骨关节炎患病率。但运动训练一定要长期、坚持，患者一旦中断锻炼，效果也会随之消失。
跖筋膜炎的康复治疗
一、概述跖筋膜炎是因为足底部的肌肉受到外力的冲击或者长时间的走路，包括登山健身、徒步旅行等活动，引起局部肌肉劳损导致局部筋膜发炎，是临床的常见病、多发病。最常见症状是脚跟的疼痛与不适，压痛点常在足底近足跟处，有时压痛较剧烈，且持续存在，行走过度时疼痛感加剧，严重者甚至站立休息时也有疼痛感。
二、跖筋膜的解剖结构
跖筋膜是位于足底脂肪层深面的带状结缔组织，起自跟骨足底至跖趾关节和邻近足趾，分为中央带、外侧带、内侧带，各部分薄厚不同，并被两个浅沟所划分，内侧带较薄，外侧带较厚，中间部最厚，坚强致密。跖筋膜呈长三角形，尖向后附着于各根骨结节，底向前分裂为五束，至各趾的趾腱鞘，但彼此借横纤维相连，附着于各跖趾关节囊和趾腱鞘。足底内侧神经及其分支分布于足底内侧半皮肤和内侧三个半趾足底面的皮肤。
三、跖筋膜炎并非“炎症”
人们发现，跖筋膜炎患者发生疼痛时并没有多形核白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等炎症细胞浸润，而是组织发生了退行性改变，即跖筋膜存在胶原退变和纤维排列紊乱，黏液基质增加，血管成纤维细胞过度增殖和钙化等病理现象，也就是说跖筋膜“炎”不是炎症。
四、跖筋膜炎的康复治疗措施
（一）冰敷与制动
对于急性损伤及足底明显肿胀的患者可采用冰敷治疗，冰敷可保护软组织的进一步损伤，并可收缩局部血管，有助于疾病的恢复，同时对于明显肿胀疼痛的患足抬高制动对于缓解病情同样至关重要。
（二）矫形鞋垫
目前，矫形鞋垫作为常规的治疗方法运用于跖筋膜炎的治疗。矫形鞋垫的作用是对足弓进行支持，可以明显减轻跖筋膜炎的张力及足底压力，对平足患者疗效更佳。
（三）肌内效贴
肌内效贴具有良好的拉力并可粘贴于皮肤上，主要用于治疗关节及肌肉疼痛，可以依照人体不同的生物力学及解剖设计出不同的形状。其治疗跖筋膜炎的主要机理是降低负重时跖筋膜的张力，达到保护跖筋膜的作用。
（四）体外冲击波治疗
体外冲击波治疗跖筋膜炎的主要机理是通过激发无髓鞘c纤维达到镇痛的目的，并可对组织造成微创伤，从而达到修复粘连松解瘢痕的目的。冲击波治疗无明显不良反应，是一种安全有效的治疗方法，可以作为跖筋膜炎保守治疗失败的补救措施。
（五）运动疗法
1.松解筋膜和肌肉
松解跖筋膜、小腿三头肌、胫骨前肌，前后来回滚动网球、泡沫轴，动作要慢，让足底充分舒展。每组每次3到5min，重复2至3组。
2.跖筋膜拉伸
训练方法：
取坐位，用手抓住脚趾向上向后牵拉，直到感觉足底牵开感到舒服，维持该姿势约15-30s，然后放松。重复该动作5次为一组，每天进行3组训练。
3.站立位腓肠肌拉伸
训练方法：
面墙站立，将患腿尽量向后伸，双臂前举扶墙至肩水平。前腿膝盖稍弯曲，身体前倾。过程中保持后腿伸直，脚跟尽量不离地。当感到小腿后有牵拉感时，维持20-30s。当没有紧张牵拉感时，可以增加前倾程度，直到小腿后方紧张感出现为止。每3-5组，每组3次。
4.站立位比目鱼肌拉伸
训练方法：
面墙站立，使患腿在后，双手前伸于肩水平扶墙。弯曲双膝至下蹲位，脚跟不离地。人向前倾，身体重量施加在脚上，但是脚跟始终不离地。后腿有牵拉紧张感后，保持20-30s。如果能够轻松完成，没有明显紧张感时，可以更向前倾或者将膝关节屈至更低位置，以增加训练难度，达到更好的效果。每天3-5组，每组3次。
5.台阶拉伸训练
训练方法：
双脚站立在台阶边缘，脚跟离开。台阶两侧最好有扶手支撑物保护。将脚跟向下压低，直到小腿后方有牵拉感。维持15-20s，每天3-5组，每组3次。整个过程缓慢、轻柔地进行，如果感觉不明显，可以试着将脚跟放得更低一点，直到有紧张感，但不要过度。
6.强化足底屈肌
训练方法：
将一块毛巾放在地面上（也可改抓弹珠），患脚平放于毛巾上，脚后跟着地，用脚趾不断地抓住毛巾，然后放开。每组10-20次。
7.强化小腿三头肌
训练方法：
站在地面或台阶边缘，两腿伸直，脚跟抬起离地，然后再将脚跟慢慢放下，直至低于台阶平面，然后再次踮起脚尖抬高。在台阶上训练效果较好，但确保身边有可以扶住的支撑物保护。刚开始训练时，在无任何不适的情况下，每天2组，每组10次。以后逐渐增加至每天3组，每组20次。练习数天，可以轻松完成而无任何不适后，可在患腿上增加负重（绑沙袋）。
8.强化胫骨前肌
训练方法：
取坐位，两手体后支撑，患侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝，弹力带做成环形，一端固定，另一端套在脚背处，踝关节用力背屈，慢慢还原，反复进行。每天2组，每组10次。以后逐渐增加至每天3组，每组20次。
9.神经肌肉控制练习
利用不稳定的表面，提供脚部关节的稳定训练，单纯动作部分每组每次30-60s，重复2-3组。
五、小结
跖筋膜炎是足底最常见的一种难治性疼痛，在治疗过程中采用综合的训练方法进行康复，通常能够取得更好的效果。
