前交叉韧带损伤后的治疗Panther专题

前交叉韧带（ACL）损伤的治疗策略不断发展。ACL损伤最佳实践指南的支持证据很大程度上是基于低证据等级的研究。本国际共识专家组对关于ACL损伤的手术和非手术治疗的最佳证据达成共识。这项研究目的是报告在年ACL共识Panther（Panther为匹兹堡大学的官方吉祥物，也是匹兹堡美式足球队的队名—茅泳涛注，下同）专题讨论会上达成的共识声明。代表18个国家的66位ACL损伤治疗国际专家召集起来并参与了基于Delphi方法达成共识。达成百分之八十同意被推论定义为共识。共有13项关于ACL手术与非手术治疗的陈述中的11项达成了共识。九份声明获得了一致支持，两份达成了强烈共识，一份未达成共识，另一份由于提供的信息多余而被删除。

前交叉韧带（ACL）损伤是膝关节最常见的损伤之一，ACL是限制膝关节胫骨前移和内旋的主要稳定结构，其缺损会导致膝前移和旋转不稳定。最常见的损伤模式是在急转，急停和跳跃过程中的非接触机制，膝关节稍屈曲并处于外翻位置。

手术和非手术治疗的成功结果都需要循序渐进的康复,以期解决病损，返回运动。急性期主要为消除残存症状（积液，疼痛）和病态（运动范围，股四头肌激活和力量）。随后，实施神经肌肉训练和干扰训练以改善膝关节的稳定性。最后一个阶段的目的是进一步优化肌肉力量，通过特定运动锻炼恢复损伤前的运动水平，并评估恢复运动的心理能力。

任何有关手术治疗的讨论都是指ACL解剖重建（表1），在ACL重建固定后，生物移植物从肌腱过渡到具有与天然ACL相似的超微结构。移植物特性取决于韧带化的阶段，术后4至12周之间移植物强度最小。

手术治疗旨在减少松弛，而非手术治疗旨在减少功能不稳定性。通过降低韧带峰值张力来降低ACL损伤风险的功能支架尚未最终显示出达到此目标的目的，因为证据仍然有限。

表1为ACL解剖重建技术清单，即：

个体化手术

30°关节镜

辅助内侧通道

直视股骨止点

股骨止点直径测量

直视外侧髁间棘

直视外侧二分棘

股骨止点处创建隧道

经通道钻孔

直视胫骨止点

测量胫骨止点直径

胫骨止点处创建隧道

股骨侧固定

胫骨侧固定

股骨隧道钻孔时的膝关节屈曲角度

移植物类型

韧带加张力时的膝关节屈曲角度

记录股骨隧道位置

关于哪些患者应该立即进行手术以及哪些患者可以成功地进行非手术治疗仍不确定。有三种不同的患者：（1）一类人（acoper，指ACL缺损后有部分人能通过复杂的神经肌肉反应从而获得膝关节的动态稳定）可以恢复到损伤前的水平，无需手术，没有主观不稳定；（2）适应并降低活动水平（3）另一种人（non-coper）由于主观不稳定和打软腿，无法恢复到损伤前的活动水平。研究发现单足跳测试，膝关节功能通用问卷以及打软腿频率为这两类人（coper和non-coper）可能的筛查工具。不管这三类反应的理念如何，都有一个很强的历史观点，即应该通过患者和医生之间共同的决策过程来确定最终治疗方法。

材料和方法

匹兹堡大学召集了一个国际和多学科的ACL损伤专家小组，包括矫形外科医生，运动医学医生，物理治疗师和科学家，历时1年，建立了共识，并在共识会议上达到了最终目的（表2）。研讨会包括来自六大洲的18个国家的专家。

共讨论了有关ACL损伤的手术与非手术治疗的13条声明。该会议由两名专家（LE和ADL）主持。令人满意的共识被定义为80％同意。

结果

以下是12项最终声明以及相关的文献资料。

ACL损伤后手术与非手术均为可选项。

同意23/23,%

ACL损伤后，一些患者按流程康复后能够恢复良好的膝关节功能性稳定，并且能够在不进行ACL重建的情况下恢复到损伤前的运动水平（copers），但是很难识别这类患者。一项前瞻性研究中发现单足跳测试，肌肉力量，主观不稳定（打软腿）和膝关节功能是识别潜在coper的较好预测指标。一项随机对照试验比较了名ACL撕裂的年轻活跃，非精英运动员患者的手术和非手术治疗，在2年和5年的随访中，患者报告的疗效方面不比对方存在优势。但是，最初进入非手术治疗组的患者中，几乎有40％需要后续ACL重建，并且在2年的随访期内，有32％的患者（19个病人中有29个半月板）接受了半月板手术治疗。通过KT-0测量和轴移测试检查，非手术治疗导致胫骨前移更大，旋转不稳更高。一项基于瑞典国家ACL注册中心的配对研究比较了ACL损伤后的手术治疗和非手术治疗，结果显示，在1、2和5年随访中，进行ACL重建病人的生活质量，膝关节功能和症状方面的结果优于接受非手术治疗的病人。另一项针对活跃患者的前瞻性试验，例亚急性ACL撕裂患者，而最初对例患者进行了非手术治疗的监测。根据各种单足跳测试，主观不稳定性和大体膝关节功能的结果，将例患者归为潜在coper患者（可以不手术），在10年后的最终随访中，只有25例患者未进行ACL重建。

结论：手术和非手术治疗都是ACL损伤后可接受的治疗选择，并且建议根据合并伤，危险因素，活动水平以及患者的期望和目标做出决定，如以下声明所示。

手术与非手术治疗应通过共同的决策过程来实现，该决策过程应考虑患者的表现，目标和期望，以及综合目前的文献证据。

同意19/23，82.6％

在采用特定的治疗方法之前，应提供针对患者的ACL损伤进行手术和非手术治疗的证据。根据患者的活动水平，目标和期望，和患者及其他主要利益相关者共同决定。必须意识到，个人和环境因素可能会影响受伤运动员的治疗决定。据报道父母对运动员受伤的反应和评价会对运动员的治疗决定产生负面影响。由于可能存在利益冲突，家庭，教练和经纪人等次要利益相关者不应直接参与决策过程，当然可以考虑间接参与。

结论：治疗方案的共同决策应基于手术和非手术治疗的证据，患者的期望和目标，患者本人才是主要利益相关者。

其他稳定和支持结构（例如半月板，其他韧带，软骨）的（损伤）状态会改变进行手术或非手术治疗的决定。

同意23/23，％

ACL损伤常与其他膝关节结构损伤同时发生，其中半月板损伤占23-42％，软骨病变占27％，半月板和软骨合并病变占15％（图1）。

大多数研究ACL非手术治疗的研究或比较非手术和手术治疗的研究仅限于孤立的ACL撕裂。在ACL重建同时进行半月板修复可以恢复膝关节运动学，并在短期和长期随访中改善疗效。在长期随访中，ACL重建同时进行半月板切除后临床结果较差，膝关节运动学较差，而且骨关节炎的发生率较高（48-％）。如果ACL重建较晚，半月板切除术比半月板修复术更常见（损伤增加导致无法修复-茅泳涛注）。因此，如果伴有半月板损伤，建议采用ACL解剖重建并同时治疗半月板损伤。

在涉及ACL合并至少另一条韧带损伤的多韧带损伤的情况下，文献一贯证明手术治疗优于非手术治疗。

结论：可修复的半月板病变或多韧带损伤的存在预示着需要早期ACL解剖重建以及合并损伤的治疗（半月板修复和韧带修复/加强）。

Fig.1T2相MR提示ACL完全撕裂，并有半月板后根损伤

个体解剖差异（例如胫骨斜坡，股骨形态，对线等）可能会影响ACL损伤后膝关节的稳定性，因此在决策过程中应考虑手术与非手术治疗之间的差异。

同意22/23，95.7％

已证实骨形态和软组织损伤模式会影响膝关节稳定性。胫骨后倾增加与胫骨前移增加以及旋转不稳定增加有关（图2）。另外，增加的股骨外侧髁比率导致旋转不稳定增加。严重的内翻对线（5°）增加了ACL缺损膝关节内侧间室快速退化的风险，也是ACL重建后继发失败的危险因素[34，62]。外侧半月板撕裂和外侧半月板全切术会导致旋转不稳定增加，而内侧半月板全切除术会严重影响胫骨前移。但是，关节松弛与ACL缺损膝关节旋转不稳增加无关。

Fig.2a,b胫骨后倾因患者而异，较大的斜坡会增加ACL重建后失败的风险。c，d髁间凹直径因患者而异，较小的直径为ACLR双束重建的相对禁忌症（髁间凹摄片有0°，30°，70°位，其中70°位应为最佳—茅泳涛注）

结论：应考虑骨形态特征（胫骨后倾增加，肢体严重内翻畸形等）以及与膝关节不稳增加或持续不稳有关的伴随损伤，这是手术治疗的相对指征。

ACL损伤后，可以为患者提供一定的渐进性康复，以改善功能障碍和整体功能。

同意23/23，％

膝关节积液，活动范围有限以及患肢股四头肌力量下降是ACL损伤后常见最初症状。积液会限制股四头肌功能，进而影响膝关节力学。渐进性康复治疗这些最初的病损非常有用。渐进性康复可以提升术后效果。在一项对例患者有初始症状病人的队列研究中，一组在ACL重建之前接受了神经肌肉训练治疗，一组立即行ACL重建。在2年的随访中，进行ACL重建之前的术前渐进性康复有更好的患者报告的疗效（KOOS和IKDC）。63％的未接受术前康复的患者在2年的随访中恢复了运动，与年的荟萃分析中报告的比率（65％）相似，而完成术前康复的恢复运动比例上升至72％。

结论：对于手术和非手术病人，建议术前处理损伤并进行一段时间的康复。

尽管进行了最佳康复，但进行活动时有不稳定的病人应转而进行手术治疗。

同意23/23，％

持续的不稳定是进一步损伤半月板和软骨的危险因素。ACL损伤后持续性和复发性不稳定与半月板和软骨损伤相关。在一项针对62例急性ACL重建患者，37例亚急性期ACL重建患者和36例慢性期ACL重建患者的队列研究中，打软腿发作与外侧半月板撕裂的机率增加三倍有关。手术时间和不稳定发作导致了外侧半月板撕裂的发生，亚急性期（6-12周）ACL重建时外侧半月板撕裂的可能性高1.45，而慢性期（12周）ACL重建时外侧半月板撕裂可能性高2.82。此外，不稳定的频繁发作与半月板内侧撕裂和软骨损伤有关。软骨缺损和半月板切除术已被证明是ACL重建后骨关节炎发展的预测因素。

在接受非手术治疗的39％年轻活跃患者中，部分ACL损伤发展为完全ACL撕裂，重建时半数完全撕裂伴有半月板病变。年龄≤20岁并参与急停接触运动是发展为完全撕裂的重要危险因素。

结论：如果在渐进式康复期间发生患者报告的不稳定或严重的打软腿，应让患者进行ACL解剖重建。

ACL损伤后骨关节炎的发展是多因素的，在手术或非手术治疗后的发生证据尚无定论。

同意23/23，％

骨关节炎是最常见的关节疾病，不仅影响软骨，还影响关节的所有其他组织。ACL损伤本身也会影响关节的生物力学并引起软骨和半月板损伤，破坏关节的完整性。基质金属蛋白酶会引起软骨破坏和滑膜炎症，在ACL损伤和重建后基质金属蛋白酶会升高。对24项观察性研究的荟萃分析发现，膝关节损伤后PTOA的风险增加了四倍。根据最近一项包含41项研究的系统评价，ACL重建后的OA发生率在1％到80％之间变化，半月板切除术一直是OA发生的危险因素。

结论：ACL损伤后的骨关节炎在手术和非手术治疗中均可见。仍然需要前瞻随机对照试验来评估ACL解剖重建对创伤后骨关节炎发展的潜在预防作用。

对于希望恢复跳跃，急转和急停运动的运动患者（例如，足球，橄榄球，手球，篮球）：手术治疗是保持中长期参与运动（1-5年以上）的首选方案。

同意23/23，％

对于希望恢复急停和急转的运动患者，ACL重建是维持中长期参与运动的首选治疗选择。总体而言，ACL重建后只有65％的患者恢复到损伤前的运动水平，只有55％的患者恢复到竞技水平的运动。较年轻，男性，职业运动水平和积极的心理反应与ACL重建后成功恢复损伤前运动水平有关。通常，精英运动员在ACL重建后比业余运动员更容易回到运动前的水平。超过90％的精英足球运动员在ACL重建后恢复了受伤前的水平。在最近的系统评价中，精英足球和篮球运动员的运动恢复率分别为78％和82％。相比之下，只有12.8％的高水平运动员在不接受手术治疗的情况下恢复了受伤前的运动水平，继发性半月板和软骨损伤的发生率很高；20年后，95％的患者接受了半月板切除术，在此期间发现68％的患者患有软骨损伤]。总体而言，运动员在ACL重建后6到13个月之间恢复了受伤前的运动水平。

结论：在运动人群中，ACL解剖重建是首选的治疗方法，因为它可以较高程度恢复损伤前运动水平。

对于希望恢复跳跃，急转和急停运动的运动患者（例如足球，橄榄球，手球，篮球）：如果不进行外科手术就返回急转和急停运动，则膝关节有遭受继发性伤害的危险（半月板，软骨等）。

同意23/23，％

在一项前瞻随机对照试验中，延迟重建手术组的患者在5年的随访中自我报告和临床膝关节松弛程度更高，半月板手术更多。在一个单独的队列中，随着手术时间的延长，每月至少经受一种额外关节内损伤的风险增加了0.6％。推迟一个月，继发性软骨病变的几率增加了近1％。ACL重建延迟12个月以上，半月板撕裂的风险几乎增加了一倍。尤其是在年轻（12岁）和骨骼不成熟的患者中，继发性损伤的风险增加。

结论：由于患者不稳定加重的可能性增加，因此如果患者想重新进行跳跃，急停和急转运动时，非手术治疗会增加继发伤害的风险。

对于希望重返急停和急转运动的运动患者（例如，足球，橄榄球，手球，篮球）：接受增加受伤的风险时，延迟手术治疗可能是非手术治疗后暂时恢复运动的一种选择。

同意10/23，43.4％

对此声明未达成共识。一些专业运动员和运动患者希望延迟ACL重建以暂时恢复运动（竞技）。根据目前的证据，尤其是在跳跃，急转和急停的高要求运动中，膝关节遭受二次伤害的风险很高（例如半月板和软骨）。

结论：运动患者的ACL延迟重建可能是一种治疗选择，但是提供者和患者必须意识到继发性损伤的风险，而且长期预后较差。

对于希望恢复直线运动的运动患者（例如跑步，骑自行车，游泳，举重等）：可以选择非手术治疗。同意23/23，％

直平面活动对膝关节韧带稳定性的要求较低，因此适合非手术治疗。直线运动期间的前后稳定性可以通过肌肉控制来维持，但冠状面和旋转稳定性无法得到肌肉补偿。通过标准康复以外的特殊神经肌肉训练（扰动训练），可以降低行走过程中非生理性的肌肉收缩，并使ACL缺损膝关节的膝运动学正常化。

结论：恢复直线活动可以选择非手术治疗。（需要注意的是，不手术意味着仅在直线运动时可能恢复膝关节稳定性-茅泳涛注）

对于希望恢复直线运动的运动患者（例如跑步，骑自行车，游泳，举重等）：如果日常生活中持续不稳定，则应采取手术治疗以恢复非旋转活动。

同意23/23，％

直平面活动对膝关节的韧带稳定性的要求较低，因此适合非手术治疗。如果在非手术治疗期间，主观不稳定性持续存在或发生打软腿，建议考虑ACL解剖重建。而且，目前关于非手术治疗效果的证据仅限于孤立的ACL损伤。

结论：根据当前证据，日常生活运动中持续的不稳定是ACL解剖重建以恢复膝关节稳定和预防继发性损伤的适应证。

结论

在ACL损伤的手术和非手术治疗方法的12项陈述中，有11项达成共识。根据患者的特征，包括运动需求的类型和合并受伤的情况，手术与非手术均可接受。对于从事跳跃，急停和急转运动的高运动水平患者，由于手术延迟导致继发半月板和软骨损伤的高风险，建议尽早进行ACL解剖重建，当然可能需要进行渐进性康复以处理损伤和改善神经肌肉功能。对于想要恢复直线活动的患者，可以接受结构性的渐进性康复的非手术治疗。但是，如果发生持续的功能不稳定或打软腿，则需要进行ACL解剖重建。

尽管专家们达成了强烈共识，仍需要进行更大范围的长期随访的随机试验，将早期手术（随后是康复治疗）与早期康复和延迟手术的策略进行比较。当半月板和侧副韧带同时受伤时，没有足够的证据来指导治疗。需要长期临床结果的数据，以更好地了解ACL损伤治疗效果，半月板和软骨的后续损伤以及骨关节炎的发展。

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茅泳涛主任医师

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