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经典病例陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节脱位
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作者：樊源张晋杰第五文科（医院）
陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节脱位
病史患者张某，女性，38岁，以“颈部隐痛5年，加重伴呼吸困难3年”为主诉入院。
5年前患者摔倒，头部着地，当即昏迷，清醒后自行回家，感颈部隐痛不适，未就医。3年前患者颈部隐痛加重，并出现间歇性呼吸困难,四肢乏力、僵硬感，医院就诊，行颈椎CT、DR检查提示：颈椎枢椎齿状突骨折移位，寰枢关节脱位，椎管狭窄，寰椎前弓先天性隐裂。建议其手术，但由于各种原因未果。
后患者症状持续加重，偶伴有呼吸困难，约一年前逐渐出现四肢肌肉萎缩，肌力逐渐下降。两周前患者上诉症状明显加重，不能自主站立及行走，呼吸困难持续加重。遂来院就诊。
查体身高1.35m（35岁），体重30kg。呼吸急促，口唇发绀。颈枕部压痛阳性，叩击痛阳性，无放射痛。（体重指数：16.46）
颈部活动度：前屈15°，后伸10°，左右侧屈5°，左右旋转0°
肌力检查：
神经反射：
X线片：
CT：
CT三维重建：
MRI：
肺功能测定：
用力呼气量：显著减低
第一秒用力呼气量：正常
最大通气量：严重损害
肺通气功能：严重损害
结论：
重度限制性通气功能障碍
最大通气量重度下降
小气道病变
入院诊断齿状突陈旧性骨折伴寰枢关节前脱位
寰椎陈旧性前后弓骨折
高位截瘫（硬瘫）
颈椎管狭窄症
重度肺通气障碍
治疗方法的选择牵引保守治疗？
经前路减压内固定？（减压范围？）
经前路齿状突骨折复位内固定？
经后路减压颈枕融合内固定？（减压范围？）
同期前后路联合减压（减压范围？先前先后？）植骨融合内固定？
分期前后路联合减压（减压范围？先前先后？）植骨融合内固定？
固定方式？
3D打印模型：
单纯寰椎后弓切除减压Pavlov比值：
Pavlov比值=b/a=0.
1.寰椎后结节压迫生命中枢，直接切除减压风险太大；
2.单纯后路寰椎后弓切除后其Pavlov比值=0.58，不能有效解决椎管狭窄；
3.齿状突骨折、与寰椎前结节部粘连程度不确定，如先行后路寰椎后弓切除减压、复位难度不确定。
分三期治疗一期：颅骨牵引（两周、重量5Kg）
二期：经前路减压寰枢关节松解术。（减压范围：齿状突及寰椎前结节切除）
三期：经后路寰椎后弓切除、寰枢关节脱位复位颈枕融合内固定术
一期颅骨牵引后二期（前路减压松解）1、经口腔途径
2、正中下颌骨和舌切开途径
下颌下横切口：
下颌下途径与经口途径对比：
操作步骤：
右侧下颌下长约8cm切口。切开皮肤、皮下、颈浅筋膜，下颌骨、下颌下腺及淋巴结轻轻牵开加以保护。
二腹肌后腹及茎突舌骨肌向后侧牵开，下颌舌骨肌牵向前侧，分离舌骨舌肌内侧，扩大间隙，深部血管加以保护牵向后侧，甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、食管、气管均牵向中线加以保护，充分暴露寰椎前结节。
以寰椎前结节为中心纵行切开寰椎前筋膜钝性剥离至前弓，充分显露前弓部。
下颌下横切口入路与传统经口入路对比：
三期（后路减压、复位）术后X线片：
术前术后椎管矢状径对比：
并发症——肺炎、呼吸衰竭后路手术后1周出现肺部感染
药物治疗：
抗感染：万古霉素（MRSA)、氟康唑（白色念珠菌）/万古霉素、氟康唑、头孢哌酮舒巴坦（鲍曼不动杆菌）；
化痰：氨溴索、湿化气道
解除支气管痉挛：多索茶碱、甲基强的松龙、布地奈德等；
营养支持：以肠道营养为主，静脉营养为辅；
其他：抗凝、改善微循环、理疗等
机械通气：CMV、SIMV、CPAP
后路手术后6周，体温正常，带管脱机后无呼吸困难及气短，肺部查体无干湿性啰音。心电监护示：心率70-80次/分，指脉氧饱和度98-%，第一次脱机失败；气管切开，继续机械通气；
后路手术后7周，第二次尝试间断脱机；复查胸部CT肺部感染消失，停用抗生素；
后路手术后8周，彻底脱机；无明显呼吸困难，心率75-80次/分，指脉氧饱和度98-%。
术后随访术后3个月复查（CT）：
术后3个月复查（MRI）：
术后3个月、5个月、1年随访视频略
术后1年随访CT：
总结下颌下横切口前路齿状突部分切除寰枢关节松解后路复位植骨颈枕融合治疗此类疾病，较传统切口具有避免齿状突切除不足，操作远离脊髓，术野显露相对容易，切口易于肌肉填充、覆盖和缝合，不需使用摩钻，使用椎板咬骨钳及刮勺即可完成操作，安全性高。此切口为清洁切口，可极大降低术区感染率，临床效果较好。可作为陈旧齿状突骨折、寰枢关节脱位的一种入路选择，供同道体会和探讨。
但同时要注意，此切口周围解剖关系较复杂，需有扎实的解剖学基础，使用需谨慎。
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