前牙陈旧性外伤序列治疗一例

指导老师：陈蕾戚威娟司姗姗

病例作者：杜凤娟级规培医师综合急诊科

患者基本信息

姓名：石某

性别：男

年龄：19岁

初诊时间：-11-23

主诉：右上前牙区牙龈肿痛1日

现病史：患者1年前因摔倒导致右上侧切牙牙折断，自诉牙齿未发生明显移位，未行处理，4个月前因右上前牙区肿胀疼痛于外院行右上中切牙根管治疗，1日前再次出现右上前牙区肿痛。

既往史：否认过敏史，否认全身系统疾病史

口外检查：患者右上颌面部肿胀明显，未扪及明显淋巴结肿大，TMJ正常。

口内检查（未拍摄初诊口内照）：

牙位

牙冠

叩

松

PD

牙龈

12

切1/2折断达牙本质深层，颈部见釉质裂纹

++

II°

颊侧探及窄深牙周袋，PD10mm,探诊时牙周袋内溢出大量淡黄色脓液

12颊侧根尖区牙龈半球形突起，11-12根尖区颊侧前庭沟明显肿胀变浅，扪及明显波动感

11

舌侧中央窝见牙色充填体，边缘可

-

I°

2-3mm

辅助检查：

x-ray示：

12根尖区见大面积低密度影，未见明显根折影。

11根管见稀疏充填影，欠填，根尖周膜增宽，根尖周见低密度影。

初步诊断：12慢性根尖周炎急性发作

11慢性根尖周炎根充不全

治疗计划：

1、根管治疗后冠修复。密切观察根尖低密度影恢复情况，如根尖骨质破坏不愈合则补充显微根尖手术。

2、11根管再治疗

急诊处理：

12开髓，疏通根管，引流出少量淡黄色脓液，生理盐水冲洗，髓腔封CP棉球，暂封。颊侧牙周袋内排脓+颊侧牙龈切开排脓，引流出大量淡黄色脓液，生理盐水冲洗。

择期处理11。

第二次就诊：初诊后9天，-12-02

复诊：诉右上前牙区肿痛消退，现无明显不适

口内检查：

右上唇及面部肿胀消退，12暂封存，叩-，松I°。

11/21被动萌出不足，唇侧牙龈覆盖至牙冠颈部1/3，叩-，松I°。

处理：

1、12去封，橡皮障隔湿，显微镜下wave预备至40#，2%次氯酸钠冲洗，超声荡洗，根管封手调氢氧化钙糊剂，暂封。

2、11橡皮障隔湿，显微镜下开髓，取出根管内牙胶，waveone预备至40#，2%次氯酸钠冲洗根管，纸尖干燥根管，发现髓腔内唇侧颈部见活动性渗血，疑为唇侧颈部折断。髓腔封CP棉球，暂封。请示上级带教老师。

上级医生复查口内情况：

探及11唇侧龈沟内台阶感，掰开游离龈可见龈沟内折裂线，折裂线宽度接近0.5mm，腭侧未探及折裂线，未探及深牙周袋。

仔细再次阅读初诊片，发现11牙颈部斜行折裂线

拍CBCT明确折裂线位置：

11牙冠唇侧颈部1/3至腭侧牙槽嵴顶处冠根折裂，折裂线不连续，颊腭侧及近远中未发生明显牙槽骨吸收，根尖牙周膜增宽。

12根尖周大面积低密度影，根尖区唇侧骨壁部分缺如

补充诊断：11冠根折

根据文献报道冠根折的美学和功能修复，可选的治疗方案包括[1]：

碎片拔除＋牙龈切除术或冠延长术

正畸牵引术

截冠术

外科手术冠向复位

拔除，然后行种植或固定局部/活动义齿修复。

断端粘接

重新制定治疗方案：从以上检查可看出

1、患者外伤已经1年，11牙冠无明显松动，牙周状况良好，腭侧有稳定的牙周附着，患者保留天然牙的意愿强烈

2、冠根折唇侧折裂线处位于牙冠颈1/3处，腭侧折裂至牙槽嵴顶，牙冠未完全折断，断端无明显松动，剩余牙根长度不足，拔除断端的风险极高。

因此考虑行11根管治疗后纤维桩+双固化树脂行根管内断端粘接，试保留患牙，如治疗过程中或治疗后若牙冠脱落，则拔除后酌情修复。告知患者相关风险，患者表示知情理解。

第三次就诊：-12-09

复诊：12/11无不适

检查：12/11暂封存，叩-，无明显病理性松动。

治疗：

1、12行热牙胶+irootsp垂直加压充填，流动树脂+3M树脂充填修复，择期冠修复。

2、11根管中下段行热牙胶+irootsp垂直加压充填，根管中上段行纤维桩道预备，超声清理根管封闭剂，行RTD石英纤维桩+双固化树脂修复。

3、由于11龈沟内折裂线宽度接近0.5mm，容易滞留和滋生细菌微生物，故择期充填折裂线。12-22行超声龈上下洁刮治，双氧水+生理盐水冲洗，预约下次复诊时间。

治疗计划：拟行11牙龈切除术，暴露唇侧折裂线后树脂充填修复折断面。

考虑到对称性和美观，同期行21牙龈切除术。

11/21被动萌出不足，唇侧牙龈覆盖至牙冠颈部1/3

被动萌出类型分类[2]：

此患者属于图A类型萌出不足

图A类被动萌出不足：如果确定牙槽嵴顶水平合适，从而使嵴顶与CEJ的距离超过1mm，并且在手术后将保留足够的附着牙龈高度，这很简单表示需要进行牙龈切除术[2]。

初始切口应精确，对称并能反映正常的牙龈结构，以使牙龈天顶略微位于牙齿中线的远端。[2]

术后龈缘应位于CEJ切方1mm,进行牙龈切除术时仅仅切除唇面龈组织，一般不动龈乳头。牙龈较厚时还需进行牙龈成形术以修整牙龈形态。[3]

根据釉牙骨质界，标记11/21需要切除的牙龈：

牙龈切除术（局麻下电刀切除）

牙冠唇侧断裂面充填修复：备洞，隔湿，全酸蚀粘接，SDR流动树脂衬洞，登士柏前牙美容修复树脂分层充填。

-7-13(7个月后复诊)

检查：12/11，叩-，生理动度，PD:2-3mm，牙龈未见明显异常。

辅助检查：

X-ray及CT可见12唇侧骨板修复，根尖周低密度影面积大面积减少，骨密度明显增高。11根尖周未见明显低密度影，根尖周膜连续。

12矢状位

11矢状位

-7-27复诊：

行12纤维桩+国产渐变氧化锆全冠修复（司姗姗医生）：

-8-5复诊戴牙

术后口内照

讨论：

本例患牙11冠根折漏诊的原因：术前读片还不够仔细，需要吸取教训；患牙不松动，院外已经行根管治疗但无病例记录牙齿有冠根折；唇侧折裂线位于龈沟内，不易被发现。治疗过程中，发现唇侧龈沟渗血（根管机械预备和化学冲洗对折断线处牙周组织产生刺激所致）后，才意识到11冠根折。

冠根折是一类较为复杂的牙外伤，发生于牙颈部，累及牙釉质、牙本质、牙髓、牙周膜和牙槽骨，折断线可单一或多发，可以是完全折裂，也可能是不完全折裂。由于冠根折发生的部位特殊，每一条折裂线都有所不同，剩余的牙体组织强度和牙根长度不一，因此冠根折预后不肯定，治疗方案也会出现“因牙而异”的现象。此外，在制定治疗方案时还需要充分尊重和考虑患者的意愿。根据牙外伤指南，冠根折可选的治疗方案有：碎片拔除＋牙龈切除术或冠延长术、正畸牵引术、截冠术、外科手术冠向复位、拔除。也有文献报道将断端再接作为一种中长期的过渡性治疗应用于冠根折。

本文选择了断端再接治疗冠根折取得了较好的短期临床效果，选择该方案的理由在于：本例冠根折属于不完全性折裂线，折裂线上的牙冠组织无明显松动和移位，该陈旧性牙外伤已经超过1年，牙周状况良好，唇腭侧有稳定的牙周附着，患者保留天然牙的意愿强烈。该临床疗效有待进一步观察和随访。

随访过程中，我们发现，患牙12经过规范的根管治疗，大面积低密度影和骨质破坏逐渐恢复，取得了较好的治疗效果，无需补充根尖手术。

参考文献：

[1]JoséCarlosMonteirodeCastro,PoiWR,PedriniD,etal.Multidisciplinaryapproachforthetreatmentofa

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