拆书笔记半月板损伤的诊断修复技术和临床

本文摘自《诺伊斯膝关节功能紊乱》第28章

半月板损伤：诊断、修复技术和临床疗效

原作者丨FrankR.Noyes,MD·SueD.Barber-Westin,BS

校译丨王健全蔡谞石晶磊

1、适应症

半月板损伤和胫股关节线区域的疼痛。

年龄60岁,生活方式较为活跃的患者。

需同期进行膝关节韧带重建或截骨的患者。

撕裂部分可被去除,不影响组织的完整性,修复后半月板在关节内位置正常。

半月板撕裂可以按损伤位置，撕裂方式，完整性，半月板组织的损伤程度，以及残留半月板“床”的情况进行分类。

半月板滑膜缘的单纯纵裂：红—红区，单个层面，均可以修复，成功率高。

中1/3部分：红-白区(有血供)或白-白区(无血供)。

外1/3区和中1/3区的单一纵裂,横裂,水平裂：红一白区,单个层面,往往是可以修复的。

外1/3和1/3的混合裂包括两重或三重瓣损伤:红一白区多水平撕裂,修复或切除。

骨今中外2、禁忌证

半月板撕裂发生在内1/3区域。

慢性退变性撕裂并且组织质量较差的半月板不宜缝合修复。

纵裂长度10mm。

不完全横裂未延伸至外1/3区域。

患者年龄60岁。

患者不愿意遵从术后的康复计划。

骨今中外3、临床生物力学

半月板的功能

间隔器，阻止关节两端软骨的接触。

负荷传导：

膝关节0°伸直时，50%的压力载荷通过半月板。

膝关节屈曲90°时，85%的压力载荷通过半月板。

增加接触面积,减少接触压强。

半月板部分切除(15%~34%)可使接触压强增加%。

促进关节的稳定。

步行时吸收震动。

有助于减少关节面的摩擦。

缝合修复的生物力学

已有研究，对3种缝合方式的固定强度和劲度进行的比较

生物力学研究表明，垂直缝合的固定强度和劲度优于水平缝合和修复器械缝合。

在循环载荷的条件下,垂直缝合的移位幅度低于水平缝合和修复器械缝合。

骨今中外4、临床评估

査体

胫股关节隙疼痛，压痛。

麦氏征。

膝关节的伸屈活动。

关节积液。

髌骨关节(内，外侧半脱位，Q角，摩擦音，压痛)。

肌肉力量。

核磁共振成像(MRI)

质子密度加权、高解析度的快速自旋回波序列。

韧带松弛度检査

轴移试验，Lachman试验。

屈膝20°KT-检测,N拉力。

屈膝90°后抽屉实验。

屈膝30°,90°胫骨外旋。

膝关节屈曲30°,90°拨号征。

外旋反张。

屈膝5°,20°外侧关节间隙张开幅度检测。

反轴移试验。

屈膝5°,20°内侧关节间隙张开幅度检测。

X线检查

膝关节正位。

屈膝30°侧位。

屈膝45°后前负重位。

髌骨关节轴位。

相关症状和功能受限情况的评估：

Cincinnati膝关节评分系统

体育活动和功能量表

职业量表

症状量表

骨今中外5、术前计划

合并交叉韧带缺损的患膝：韧带重建，同时修复半月板。

其他可能伴随存在的损伤包括侧副韧带断裂，伸膝装置损伤，软骨骨折。

相关的慢性损伤包括伸膝装置对线不良,过度使用综合征，膝关节内翻畸形。需仔细斟酌是否需要修复半月板。

骨今中外6、术中评估

麻醉下重新检查所有韧带的松弛度,包括健侧和患侧的检查。

将所有关节软骨的异常进行分级评估。

正常。

1级：软化。

2A级：裂隙和片状剥脱,深度小于关节软骨厚度的50%。

2B级：裂隙和片状剥脱,深度大于关节软骨厚度的50%。

3级：软骨下骨暴露。

从前内入路置入30°或70°的关节镜探査半月板后内侧区域。

探査半月板和滑膜连接处，半月板滑膜缘，可能的腘窝囊肿开口，股骨内髁后方的关节软骨。

屈膝60°~70°对半月板后角的移位进行检查，以确定是否存在微小的半月板后角止点撕裂。

骨今中外7、手术技术

患者的准备

术中要使用止血带和腿架，止血带仅在开始显露时充气。

探査时应确认半月板撕裂的位置、类型和大小。

半月板修复的位置和滑膜连接处的处理。

用挫刺激使半月板一滑膜边缘出血。

将撕裂的半月板解剖复位。

内一外半月板缝合技术需要做辅助的后内或后外切口。

内侧半月板修复的显露

膝关节屈曲90°于内侧副韧带体表投影的后方做垂直的3cm切口。

确认隐神经髌下支，避免损伤。

腓肠肌腱与后关节囊间隙要钝性分离。

置入Henning牵开器或汤匙插入以便安全地进行缝合和取出缝合针。

外侧半月板缝合的显露

膝关节屈曲90°,于外侧副韧带后方做3cm切口。

从股二头肌腱和骼胫束中问做切口进入。

进入时应保持位于外侧副韧带和其他后外侧结构的后方。

用Henning牵开器将神经血管束推向内侧,保护腓总神经。

牵开器应位于用腓肠肌肌肉和肌腱前方,并仅在后关节囊和半月板床后方。

患者的体位和设备

助手做在膝关节的内侧或外侧佩戴头灯以便看见缝线。

器械护士站在术者对面通过单腔套管穿过缝线逐次进行

助手保持小腿屈膝20°~30°，使小腿内翻张开外侧胫骨关节。

内侧半月板修复缝合技术

膝关节屈曲30°并保持外翻。

30°关节镜从内侧入路进入探査半月板。

外侧入路放置缝合套筒。

助手用10in(1in=2.54cm)可弯曲缝合针穿过套管

第一助手抓住双针,缝线用5个结固定。

垂直褥式缝合:第一针通过上表面向下拉持半月板，第二针通过下表面闭合撕裂部位。

延伸到内侧半月板后角周围的撕裂，要从外侧入路放置套管，进针时需注意避开神经、血管结构。

外侧半月板缝合技术

第一助手坐在膝关节外侧使膝关节内翻。

缝线经过上表面和下表面问断垂直缝合。

使用多股2-0不可吸收的聚酯编织线和10in的直针。

纵裂和双重纵裂

双排叠加缝合技术，针距3~4mm。

双头针的第一针应穿过半月板滑膜缘的稳定半月板组织。

双头针的第二针垂直穿过半月板的撕裂部,闭合撕裂的上层半月板组织。

从附加入路将缝线引出拉紧,直接在半月板附着点外和关节囊上打结固定。

打完结后要在关节镜下确认缝线的张力。

双重纵裂的缝合需要额外的缝合。

放射状撕裂

采用水平缝合修复，针距2~4mm。

从半月板游离缘开始缝合并打结后,逐渐向滑膜缘缝合。

上表面缝合3~4针,下表面缝合1~2针。

外侧放射状撕裂合并囊肿

外侧小切口切除囊肿。

开放缝合半月板滑膜缘。

关节镜下缝合修复放射状撕裂及与之相关的水平撕裂。

水平裂

搔刮上部和下部的滑膜缘及损伤区。

垂直缝合闭合损伤部位的裂隙。

可以在损伤部位使用纤维蛋白块以促进愈合。

瓣状撕裂

缝线穿过撕裂部并进入到正常半月板组织边缘后拉紧缝线将撕裂部锚定,将瓣状撕裂部解剖复位。

剩余的部分按照纵裂进行修复。

腘肌半月板束和止点的修复。

关节镜下,神经探钩从腘肌腱裂孔的上面和下面进行牵拉,使半月板向前方和上方移位。

屈膝60°~90°,下肢做4字征并给予一个内翻应力使外侧间室张开,并且让外侧平月板达到最大位移。

细致地进行多重内一外法缝合。

促进半月板愈合的技术

在修复的部位加入纤维蛋白块从理论上来讲是有益的，它为修复细胞提供了平台,刺激细胞趋化和分裂。

放置纤维蛋白块后,半月板撕裂部的上下表面可能无法完全对合。

滑膜的掻刮刺激血管和问充质细胞形成新生血管翳并逐渐向损伤部位移行。

将来，特异性趋化及促分裂制剂可能会极大地促进半月板的自身修复。

骨今中外8、笔者的临床研究，关节镜下对半月板中、外1/3区域的修复效果的评估

共行79例半月板修复术:51例为外1/3区域撕裂，28例延伸中1/3区域。所有的患者均是在接受交叉韧带重建的同时进行了半月板修复。在修复后平均12周(6~25周)进行了二次关节镜探査。

愈合率

外1/3损伤：94%愈合,4%部分愈合,2%失败。

中1/3损伤：54%愈合,32%部分愈合,14%失败。

与半月板愈合率无关的因素：撕裂的长度，膝关节间室的修复，患者的年龄，损伤至修复的时问，二次关节镜的花间，修复的术式(关节镜和切开)。

早期的负重和关节活动度的练习不影响平月板的愈合。

9、例半月板中1/3区域撕裂修复的效果

对例半月板(名患者)进行了修复。

71%的患者在修复半月板的同时或平月板修复后进行了ACL重建。

91%的病例在术后23~个月接受了临床评估。

46%的患者在术后2~81个月接受了关节镜探査。

采用了较为激进的康复程序,允许患者在术后即刻进行0°~90°屈膝的练习。为保护修复的半月板，术后6个月方能进行膝关节高度屈曲和正常的体育活动。

20%的患者因为胫股关节症状进行再次手术。

80%的患者没有胫股关节临床症状,但并不意味者这部分患者的半月板已经愈合。

在二次关节镜探查评估半月板愈合率时发现以下显著差异。外侧半月板比内侧半月板的愈合率高。术后12个月内进行二次关节镜探査的愈合率比术后12个月后进行二次探査的病例要高。胫股关节没有症状的病例的愈合率比胫股关节隙疼痛的患者愈合率高。

研究结果支持：对于20-40岁患者，即使撕裂部已延伸至半月板中部的无血供区,仍应缝合修复。

10、40岁以上、半月板中1/3区域损伤患者接受半月板缝合修复的效果

29名患者(30例半月板)接受了缝合修复。

72%的患者还接受了ACL重建。

93%的患者在修复术后23~71月接受了临床评估。

20%的患者在修复术后16~36月接受了关节镜二次探查。

87%的患者无不适症状,无需再次手术。

与胫骨关节疼病或是否需要进行半月板切除无显著关联性的因素：半月板修复，慢性损伤，同时进行交叉韧带重建，关节软骨的情况。

对慢性损伤进行修复后，患膝的症状改善明显，同时在体育活动和日常活动中的功能受限状况亦有明显好转。

患者对术侧膝关节的总体评价:76%正常或很好，12%尚可，12%中等或差。

76%的患者术后恢复了体育活动或正常生活，4%恢复了体育活动但仍有症状,20%不能进行体育活动。

半月板修复的指征应该基于患者对目前或将来的运动预期而不是年龄来确定。

11、20岁以下、半月板中1/3区损伤患者的缝合修复效果

58例患者的71个半月板接受了修复。

61%的患者在进行半月板修复的同时或之后进行了ACL重建。

94%的患者在术后24~个月接受了临床评估。

51%的患者在木后3~60个月接受了关节镜评估。

75%的患者在关节镜评估时无胫股关节症状或者半月板修复失败。

因为骨胫关节疼痛进行二次手术的比例：单纯纵裂8%，双重纵裂33%，混合裂14%。

与发生胫股关节症状和关节镜下缝合修复失败无关的因素：内侧或外侧半月板修复,慢性损伤,是否与交叉韧带重建同时进行。

用胫股关节疼痛症状预测关节镜下缝合修复失败：敏感度57%，特异性93%。

在半月板修复时重建ACL。

日常生活没有问题。

73%完全恢复体育运动。

87%的患者主观评价为正常或非常好。

未发生并发症及膝关节僵直。

胫股关节的疼病无法准确预测半月板修复的失败,应该在行关节镜手术前进行MRI判断疼病的原因。

研究结果提示：在可以进行牢固的缝合时,延伸至中1/3处的半月板撕裂应该进行修复。

对于年轻且较为活跃的患者，即使撕裂损伤延伸至半月板中1/3无血供区域，也不应该贸然切除，否则将导致半月板大部分功能缺失而增加发生骨关节炎的风险。

诺伊斯膝关节功能紊乱（上、下册）

——手术、康复及临床疗效

主译：蔡谞石晶磊

精装胶版纸页

年1月1日第1版

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