运动医学科诊疗常规——膝关节（上）

一、膝关节半月板损伤

1、病史：多数病人有明确的外伤史。

2、症状：伤后关节疼痛、肿胀、活动时可有响声、常有关节交锁史。

3、体检：浮髌（＋）、关节间隙压痛、麦氏征（＋）、摇摆实验（＋）。

4、评价半月板撕裂应当包括膝关节正侧位的X片。如果考虑有退行性改变，应有站立位屈膝45°正位片来评价关节线变窄程度。

5、MRI有助于评定半月板有无撕裂及显示有无合并其它损伤。

1、保守治疗：针对症状的保护性减重、减轻运动、冰敷以及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

2、手术治疗：反复交锁、膝关节疼痛逐渐加重、保守治疗无效者应行手术治疗。

3、单纯成形术术后第1天就可以下地，术后1～2天可以出院。恢复体育运动的时间为1～3个月，缝合要较切除者术后恢复慢一些。

二、膝关节内侧副韧带损伤

1、病史：患者存在膝关节外翻损伤史。

2、症状：损伤后出现疼痛、肿胀和活动受限。

3、体检：膝关节应在屈膝30°和伸膝位行膝关节外翻应力检查。损伤程度可分为3度。I度损伤表现位局部压痛，外翻疼痛，少于5mm松弛；Ⅱ度损伤存在局部压痛，外翻疼痛，外翻时存在5-10mm松弛伴硬性终止点；Ⅲ度损伤存在10mm以上松弛，在伸膝位无硬性终止点。Ⅲ度损伤往往伴有ACL和PCL损伤。

4、X光平片能了解胫骨外侧平台是否存在骨折。采用Telo设备拍应力片与对侧比较，可定量分析膝关节的韧带松弛度。

5、MRI可明确韧带损伤位置、程度，同时还可了解膝关节有无其它损伤。

1、许多MCL损伤是单纯部分性损伤，大多可经保守治疗。

2、MCL损伤后的保守治疗应使用可调式支具，膝关节可以伸屈活动，但无外翻应力。

3、前或后交叉韧带损伤伴MCL损伤应先予以保守治疗，必要时重建韧带。

4、前或后交叉韧带损伤伴MCLⅢ度损伤，屈膝30°和伸膝位均不稳时才考虑手术治疗。

5、术后膝关节需外固定，并早期活动。患肢在伸直位固定下允许负重。早期可改用可调支具固定，膝关节能伸屈活动，但无侧方应力，这样能保护MCL的充分愈合。

6、术后8-10周就可达到关节最大活动度，此后患者可采取前交叉韧带损伤的康复计划进行锻炼。

三、膝关节外侧副韧带损伤

1.病史：常有膝过度内翻损伤史。

2.症状：患侧腓骨小头附近肿胀、疼痛。

3.体检：外侧髁至腓骨小头压痛（＋），膝外侧副韧带分离试验（＋）。腓总神经损伤者则可出现足下垂、足背及小腿外侧麻木等。

4.X线片：小腿内收两侧膝X线正位片比较时，损伤侧的外侧关节间隙变宽。MRI可发现断裂的韧带。

1.保守治疗：一般用长腿石膏托(前后托)固定膝关节于伸直位(～度)5～6周，同时加强股四头肌锻炼。6周后拆除石膏托，进行伸屈膝关节的活动。

2.如合并有前交叉韧带断裂、腓骨茎突撕脱骨折、腓总神经损伤、半月板破裂等，应早期采用手术治疗。对陈旧性膝外侧副韧带损伤用保守治疗无效者，同时发生膝关节不稳定，也应采用手术治疗。

3.术后早期即开始康复训练，包括股四头肌肌力练习和活动度练习。术后避免过伸，6周内屈膝不超过90°，6周后尽快达°以上。8周内不负重，8周后渐进性负重。3～6个月后肌力达正常90%以上可恢复训练。

四、膝关节前交叉韧带断裂

1.病史：有急性膝损伤史，并可根据受伤动作初加判断。

2.症状：关节肿胀、疼痛、不稳感。个别病例可出现关节绞锁。断裂超过6周属于陈旧性损伤，主要表现为股四头肌萎、活动时疼痛和关节活动受限，可出现膝关节不稳、不敢快跑或变速跑、打软腿等运动功能障碍。

3.体检：前抽屉试验（＋）、Lachman试验（＋）、轴移试验（＋），垂膝位抽屉试验（＋）。

4.其它：如伴有关节积液，可有浮髌试验阳性；伴有半月板损伤，可有关节间隙压痛等。

5.X光片：多数无明显异常，少数出现撕脱的患者可见胫骨棘撕脱之骨折片。抽屉试验下应力侧位片双侧对比，可见胫骨前移增加。

6.MRI检查：具有极高的敏感度和特异性，故被认为是ACL损伤后影像学检查的“金标准”。可见ACL连续性中断、扭曲、波浪状改变，或者增粗，呈弥漫性。

7.关节镜检查：可以直接观察到ACL损伤的程度及范围，并可在明确诊断的同时行ACL重建。

1.ACL部分断裂一般先以石膏或支具固定即可。

2.ACL完全断裂：无明显关节不稳者，首选保守治疗。对于年龄较大、活动量较少、单纯ACL损伤患者更趋向于保守治疗。

3.保守治疗无效者应尽早行关节镜下ACL重建术，根据不同情况可选择：自体、异体或人工肌腱作为移植物，以及选择不同的固定方式。

4.术后2周的主要目标是消除肿胀，促进伤口愈合，开始活动度的练习。这主要是通过被动练习与等长练习实现。

5.术后2－12周的主要目标是获得更大的关节活动度，加强闭链的肌力练习。

6.术后3个月，如果患者具有全范围的关节活动度、关节无肿胀、Lachman试验阴性、肌力超过对侧的90％，则可以开始轻微体育锻炼（例如：越野滑雪或高尔夫球等）。

7.术后6个月，如果患者具有全范围的关节活动度、关节无肿胀、关节稳定、肌力超过对侧的90％，才能恢复剧烈的扭转活动。

五、膝关节后交叉韧带断裂

1.病史：膝关节有扭伤史。

2.症状：膝关节过伸位时不稳、膝关节后外侧痛及走路时膝关节有不同程度的内翻。

3.体检：

单纯PCL不稳的体格检查特征如下：异常的后向不稳不少于5至10mm（胫骨后移仍然很明显），膝关节内翻；与健侧膝关节屈曲30°和90°时胫骨相对与股骨的外旋角度比较，患侧外旋增加量10°。

PCL/后外侧角不稳时的体格检查特征如下：异常的后向不稳5至10mm（胫骨后移阴性），膝关节屈曲30°时有异常的内翻和旋转（数据可变），与健侧膝关节屈曲30°和90°时胫骨相对与股骨的外旋角度比较，患侧外旋增加量10°，外旋屈曲试验阳性（可变），后外侧抽屉试验阳性，轴移试验阳性（可变）。

4.X线片：膝关节侧位片有时可见撕脱骨折；后抽屉侧位像可见胫骨平台后缘后移大于5mm。

5.MRI可见PCL正常信号改变、增粗、断裂迂曲或消失等。

1.保守治疗一般采取伸直位固定2～4周，其间进行股四头肌收缩和直抬腿练习。4周后进行进一步肌肉力量训练和活动度练习，逐渐恢复完全负重、行走，3个月后恢复运动。

2.手术适应症：急性PCL损伤的手术适应症包括附着点撕脱、胫骨后移≥5mm、PCL撕裂合并其他结构损伤，慢性PCL损伤的手术适应症包括单纯PCL撕裂出现症状或者膝关节不稳的症状加重。

3.术后膝关节于完全伸直位用长腿支具固定6周，使用拐杖以避免患肢负重。膝关节活动在4至6周时进行。

4.术后7至10周时，如可以耐受则进行部分负重练习。

5.术后10周时弃拐杖，开始闭合运动链力量锻炼，并继续执行运动锻炼。

6.术后6至9个月后，如力量充分、关节活动度正常，且本体感觉恢复正常，则可开始恢复体育运动和重体力劳动。

六、髌骨软骨病（髌骨软化）

1.病史：常有膝半蹲位受伤史。

2.症状：患者常有上下楼梯痛、半蹲痛、过伸痛、膝软、无力、捻发音等，还可能有关节渗液。

3.体检：患者单腿小幅度的下蹲时，检查者将手轻轻的放在髌骨上，如软骨软化，髌骨捻发音通常在膝关节应力位屈曲大约30度时出现；髌骨挤压试验（＋）。

4.X线片：侧位与轴位相，可有髌骨骨质增生或囊性变，可见骨缺损或剥脱。

5.MRI可见软骨软化、剥脱、囊性变等病理征象。

1.保守治疗包括康复训练，口服NSAIDs、氨基葡萄糖与硫酸软骨素，局封和透明质酸钠腔内注射，理疗、按摩等。

2.长期保守治疗无效、症状严重者应手术治疗。术中根据髌骨损伤程度，选择相应的手术方式，如病灶清除、钻孔等。患有不稳和软骨软化的患者在行软骨成形的同时应考虑稳定性重建过程。

七、疼痛性二分髌骨

1、多有大量运动史，多无急性外伤史。

2、膝前痛，休息后缓解或减轻。

3、查体多无阳性体征，可有髌骨外上缘异常凸起，压痛，抗阻伸膝痛。

4、膝关节正侧位、外旋推髌位及轴位X线片，可见椭圆形较致密的骨化核，摄双侧对比。

5、与髌骨骨折鉴别。

1、暂停运动，减少膝负重半蹲动作。

2、局部理疗、按摩(在髌骨上极及髌周压痛点)。

3、症状严重者可在压痛点局封，每周1次,最多不超过3次。

4、临床症状较重或难与骨折鉴别者用膝托固定短期观察,定期随访。

5、保守治疗无效，症状加重者，手术切除副髌骨，注意将股外侧肌腱重叠缝合固定

6、手术后卧床2周，3周后拆除固定，功能肌力练习。

八、外伤性髌骨脱位

1、髌骨脱位史，多有直接外力或突然用力伸直膝关节外伤史。

2、多有先天发育异常。

3、关节疼痛，肿胀，可有血肿，膝关节处于微屈位。

4、髌骨活动度增高。

5、髌骨CT或MRI及膝正侧位片，可见髌骨扭转变位。测量髌骨指数、髌股倾斜角等。

1、单纯性髌骨外伤性脱位，闭合整复，膝托固定3～4周。

2、固定期间趾踝关节活动训练。

3、有合并损伤或每遇轻度外伤则脱位者应手术治疗，松解髌外侧腱膜并紧缩髌内侧腱膜。

4、解除固定后开始膝关节功能锻练，注意勿过早用力伸膝或下蹲，以防再脱位。

九、习惯性髌骨脱位

1、一次或一次以上的髌骨脱出或错动史。

2、膝关节突然剧痛，可有脱臼感或踏空感。

3、膝关节伸直后髌骨经常自行复位，继而膝关节肿痛。

4、髌骨活动度增高、推髌屈膝试验、恐惧试验阳性、Q角增大

5、膝正侧位片、屈膝30度侧位片、Merchant位片或CT、MRI，以显示股骨外髁发育状况及髌骨位置。

6、关节镜检：评估关节软骨面损害程度及髌骨位置。

1、急性脱位后或诊断明确即采取手术治疗。软组织手术：膝内侧关节囊紧缩缝合术、Campbell术、Krougius术等；骨性手术：Houser术、Albee术、髌股关节成形术，儿童做Goldthwait术。

2、不同手术术后均应固定，软组织术后一般固定4～5周，骨性手术后固定8～12周。

3、解除固定后积极进行股四头肌锻炼、按摩及理疗等康复治疗。

4、注意勿过早用力伸膝或下蹲，以防再脱位。

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