什么是膝韧带损伤

一．概念

韧带是膝关节的稳定因素，侧副韧带、关节囊韧带和交叉韧带损伤颇为常见。韧带断裂若失去早期修复机会．常遗留不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤，导致股部肌肉萎缩或变性关节炎。晚期韧带重建方法虽多，远期效果多不理想，不能完全恢复原韧带的功能。因此，对膝关节韧带损伤，早期正确诊断和治疗非常重要。

二．生理解剖及功能

韧带是膝关节的重要稳定因素，特别是侧副韧带和交叉韧带。内侧副韧带由浅、深、斜三部分组成。浅(前)部起于股骨内髁，止于关节线远侧约3—4cm的胫骨上部，前缘明显易辩，深面下有膝内下动静脉和一滑囊。膝关节过伸时该部韧带较易撕裂。内侧副韧带深部来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘的股骨及胫骨内髁。该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月板相连。斜行纤维始于股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇状散开，止于关节线下方的胫骨内髁后半部。此部亦与与内侧半月板相连。内侧副韧带是膝关节内侧的主要稳定结构。其功能主要抵抗作用。

外侧副韧带起自股骨外上髁上方，止于腓骨头，呈圆索状。该韧带与外侧半月板不相连，有腘肌腱相隔。膝关节外侧有四重结构。分别是髂胫束、股二头肌肌腱、外侧副韧带、腘肌。主要抵抗内翻应力。

膝关节伸直时，侧副韧带可防止关节侧向活动，但屈膝时旋转应力可造成侧韧带损伤。膝十字韧带分为前、后十字韧带，它和膝内、外侧副韧带、髌韧带、膝部伸屈肌群和关节囊等，共同维持关节的稳定．前十字韧带，起于胫骨髁间隆突前方偏外凹陷处及外侧半月板前角，向后上外方成60o角斜行、止于股骨外髁内侧面之后部。在股骨附着部以下10一12mm处开始呈扇形扭曲，随膝伸屈活动而改变。韧带在胫骨附着部的前后长度为30mm，其前缘距胫骨平台为15mm，前十字韧带在上端附着部使韧带呈圆弧状，前缘为弧线形并向后侧隆突，附着点在内收肌结节水平下12mm，与胫骨干后侧皮质延长线的后方8mm处。

前十字韧带分前内侧束和后外侧束，后外侧束较前者肥大，前内侧束止于弧线上，而后外侧束止于直线上，前者比后者更偏后。此韧带长度为37—41mm，平均39mm，宽度10—12cm，平均11mm。前十字韧带的股骨髁附着点位于膝关节矢状面屈伸轴的后方，而胫骨附着点位于屈伸轴的前方．当膝关节屈曲50一60o。时，后外侧束的股骨髁附着点与胫骨附着点相互靠近，后外侧变得松弛；前内侧束的股骨髁部附着点的最突出部向下或向后移位，不随膝关节屈曲而后前移动，故于屈膝位时前内侧束紧张。前十字韧带分为三束，即前内侧束、中间束与后外侧束。认为单纯切断前内侧束并不增加前内侧旋转不稳定，但如果同时切断中间束，则可增加的内例旋转不稳定。

供应前十字韧带的血运来自膝中动脉，在股骨髁间窝部进入前交叉韧带，沿韧带的背侧下行在接近胫骨隆突部分为两支。称为胫骨髁间动脉，最终供应胫骨两髁。

关于前十字韧带的功能

1．限制胫骨前移

2．限制过伸

3．限制内、外旋活动

4．限制内、外翻活动

后十字韧带：起于胫骨髁间隆突的后方，向前内方成70—80o角，斜行止于股骨内髁部,附着点呈圆弧形，上界虽水平而下界凸出，且平行于股骨髁关节面的下缘，其上界距股骨内收肌结节水平23mm处。后十字韧带的平均长度为38mm，宽度13mm。后十字韧带强度为前十字韧带的2倍，在伸膝位，后十字韧带的走行方向近于垂直，在屈膝位时则较为水平；该韧带又可分为前、后两束，当伸膝时张而后束松弛；屈膝位时前束紧张。

后十字韧带的功能

1．限制胫骨上段后移

2．限制过伸

3．限制旋转

4．限制侧方活动

肌肉是膝关节的动力性稳定因素．股四头肌是全身最强有力的肌肉之一，膝关节受伤或感染时该肌迅速萎缩。股内侧肌是四头肌重要的组成部分，功能减退或丧失时，膝关节不能完全伸直，关节不稳定．缺股四头肌虽然也能走路，但起立、上楼梯等活动需要良好的股四头肌功能。

腘绳肌与腓肠肌同为膝关节屈肌．膝关节屈曲时胫股骨之间可发生旋转活动，股二头肌有外旋胫骨作用，缝匠肌、股薄肌、半膜肌和半腱肌等有胫骨内旋作用。阔筋膜张肌是强有力的膝关节外旋肌，膝关节若长时间处于屈曲位，常可发生胫骨外旋畸形。股二头肌为膝外侧提供动力性支援。半膜肌对膝关节后内侧稳定必不可少，其肌腱从胫骨内髁向上，横过膝后方，成为后斜韧带，止于股骨外髁。腘肌靠近外侧半月板，其肌腱与外侧半月扳相连．腘肌收缩可使胫骨内旋，也可使外侧半月板向后外侧移动，对外侧半月板有保护作用。

三．韧带损伤分类与诊断

(一)膝关节损伤机制

由于韧带损伤或是其他因素，造成膝关节发生异常的活动，被称作膝关节不稳定。本节主要涉及的是由于韧带损伤而引起的膝关节不稳定。

1．膝关节的运动

膝关节运动的主要表现是伸屈、旋转和收展。这些运动实际上是沿着运动轴的轴向的移位活动和绕着轴的旋转活动。膝关节每活动一度都是三维空间的运动，在三维空间内共有三个运动轴，分别是x(矢)轴、Y(冠)轴和z(垂直)轴。因此，沿着三个轴上的六个方向的移位活动，和绕着三个轴的六个方向的旋转活动被称为膝关节六相自由度。在膝关节屈伸过程中，股骨髁和胫骨髁相对运动形式包括了滚动(沿着x轴向的前后移位)，滑动(绕着Y轴的旋转活动)，旋转(绕着z轴的旋转活动)和摆动(绕着x轴的旋转活动)，以及上下的活动(沿着z轴向的远近移位)。膝关节屈伸运动瞬时中心的心型曲线描述了膝关节运动在二维空间的活动轨迹，反映了胫骨股骨之间的滚动与滑动的比例关系。对扣锁机制的表述则充分体现了膝关节三维运动的特点。描述膝关节运动，临床上多以胫骨作为主要活动对象，股骨作为相对静止的一方。如屈曲往往指胫骨相对于股骨的屈曲运动。x轴代表矢状轴。对应于x轴的活动是沿着轴向的前后移位和绕着轴的旋转活动—膝关节的内收外展。Y轴代表冠状轴。在某种意义上，Y轴是股骨髁的轴。与其相对应的活动是沿轴向的内外移位和绕着轴的膝关节的屈曲和伸直。在正常的膝关节屈伸运动中，Y轴有一定范围的移动，即膝关节屈伸运动的瞬时中心型曲线。另外，在本节涉及的活动中均不包括沿Y轴的内外移位，只有在创伤性膝关节脱位章节里才涉及沿Y轴的内外侧移位。Z轴代表垂直轴，是胫骨的纵轴。正常位于胫骨平台中心附近，与其相对应的活动是沿轴向远近端移位和绕着轴向的旋转-胫骨的内旋外旋。当膝关节不稳定发生异常活动时，胫骨相对于股骨的活动方向是以此为标淮而确定的。

例如：胫骨内侧相对于股骨内侧向前移位，内侧关节间隙张开，称为前内侧旋转不稳定。其意义是胫骨内髁沿x轴的前移，沿Z轴的远近端分离移位，但不是绕z轴旋转，而是绕着病理性胫骨平台的前外侧区域轴旋转；胫骨内侧相对于股骨内侧发生远近端分离移位．称为单平面内侧不稳定(沿z轴的远近端移位)等等.(二)韧带损伤的分度根据年美国医学会为韧带损伤的定义，损伤是指附着]于骨与骨之间的(韧带)结缔组织的损伤，或是附着于骨组织部位的撕脱伤。

韧带损伤分三度：I度：少量纤维或1／3以下的韧带损伤，无关节不稳定；Ⅱ度：中量或2／3以下韧带损伤，无不稳定；Ⅲ度：2／3以上的纤维损伤，有关节不稳定。

在临床应用中，常以对侧肢体作为对比检查的对象。当与对侧关节的稳定试验比较无差别时，记为0度；差别在5mm以内时为I度；差别在5—10mm为Ⅱ度；10mm以上为Ⅲ度。在标定不稳定的移位时，美国骨科学会使用0—3+表示法：0代表正常；1+代表5mm以下移位；2

十表示5—10mm移位；3十为10—15mm移位。以后有人又在此基础上定义了4度，为15mm以上的移位。

（三）膝关节不稳定分类与诊断

年美国骨科协会运动医学研究教育委员会公布了目前公认的膝关节不稳膝关节不稳定分类

第一类单平面不稳定(单轴向移位，单病理性旋转轴)

A．内侧不稳定：伸膝0度位，外翻应力，膝内侧张开。内侧副韧带、内侧关节囊韧带、前交叉韧带、后斜韧带、前后关节囊的内侧部分等损伤，甚至有后交叉韧带损伤。屈膝30度位，外翻应力，膝内侧轻度张开。内侧结构有限损伤，不包括交叉韧带损伤。

B．外侧不稳定：伸膝0度位，内翻应力，膝外侧张开。外侧关节囊韧带、外侧副韧带、股二头肌腱、髂胫束、弓型复合、腘腓韧带、后交叉韧带，甚至是前交叉韧带损伤。屈膝30度位，内翻应力，膝外侧轻度张开。外侧结构有限损伤，或正常。需与健侧对比。

C．后侧不稳定：后抽屉试验应力，胫骨后移。后交叉韧带、弓型复合、后斜韧带损伤(部分或完全)

D．前侧不稳定：旋转中立位前抽屉试验应力，胫骨前移。可能包括前十字韧带、内外侧关节囊韧带损伤；其中应注意复合前侧旋转不稳定的存在.

第二类旋转不稳定(双轴向移位，双病理性旋转轴)

A．前内旋转不稳定：股骨内髁相对于股骨内髁向前移位(x)，内侧关节间隙张开(Z)内侧关节囊韧带、内侧副韧带、后斜韧带、前交叉韧带损伤

B．前外旋转不稳定：屈曲90度位，胫骨外髁相对于股骨外髁向前移位(x)，外侧关节间隙张开(z)。外侧关节囊韧带、弓形韧带复合、前交叉韧带损伤。近伸直位，胫骨外髁相对于股骨外髁向前脱位(X)前交叉韧带损伤，可能有外侧关节囊韧带损伤(轴移实验)

C．后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁向后移位(x)，外侧关节张开(x)：腘肌腱、弓形韧带复合、外侧关节囊韧带、后交叉韧带损伤(外旋份膝反张实验，反轴移实验)

D．后内旋转不稳定：胫骨内髁相对股骨内髁向后移位(X)，内侧关节张开(z)。内侧关节囊韧带、内侧副韧带、后斜韧带、后交叉韧带、后侧关节囊内侧、半膜肌止点损伤，可能前交叉韧带损伤。

第三类复合不稳定(双轴向移位，多病理性旋转轴)

A．前外+前内旋转不稳定：胫骨平台两侧同时相对于股骨髁向前移位，关节两侧可能有不同程度的张开。但是，在胫骨平台外旋或内旋时，胫骨平台向前移位可以消失

B．前外+后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁既可以向前也可向后移位．外侧关节间隙张开。广泛外侧结构损伤，前交叉韧带损伤，偶有后交叉韧带损伤

c．前内+后内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨内髁前后移位。内侧张开：内侧结构，半膜肌，前后交叉韧带损伤

四．临床体征的检查方式

诊断膝关节不稳定的临床手段有临床体检、应力x线片、超声波、MRI及关节镜检等。而临床体征则是基本的。为了便于说明不稳定的特征以及对不稳定的诊断依据上的不同认识先将临床体征的检查方式介绍如下：

(一)侧方应力试验

在额状面上的检查先将膝关节置于0o位，然后再置于30o位，分别作外翻及内翻应力试验，与健侧对比，检查有无超出正常范围的活动。如作外翻应力试验阳性，则称为内侧直向不稳定。反之，作内翻应力试验阳性，则称为外直向不稳定。作此检查时应注意勿使患者屈髋，而放松腘绳肌。在0o位和30o位的结果可以不同，说明不同结构的损伤(见后)。此体征往往需和应力x线片对照，予以明确。

(二)前后应力试验

在矢状面上的检查。老的检查方法只有抽屉试验。而以后发展的Lachman试验、轴移试验等则更为准。

1．抽屉试验

在矢状面上的检查。患者平卧床上屈膝90o，屈髋45o将双足平置于床上。助手固定骨盆，检查者坐于床上，轻压患者双足作为固定或用双肘抵住患者足部，双手拇指及其余四指分别放在患者膝关节前后，作向前或向后的推拉。当向前拉时、为前抽屉试验。如出现超过健侧的异常活动时，称为前直向不稳定。当后推作后抽屉试验时，如出现超过正常范围的活动，称为后直向不稳定。

2．Lachman试验

患者平卧，屈膝15o一20o，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端作方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性)。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移以明确AcL的状况，尤其是有利于判断AcL的前内束或后外束损伤。

3．轴移试验

此处所谓轴移并非用来描写某种病理情况而是形容患膝突然错动的一种主观感觉。患者往往申诉在行动中于屈膝20o一30o突然出现患膝前后错动，既疼痛，又使患者感到极不安全，因此十分恐惧。而轴移试验则是通过体检时轴移现象再现的一种检查方祛。其实质是胫骨外髁突然向前半脱位股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡；而作反向运动时，又在同一伸屈位突然复位。轴移试验的方法很多，如Maclntosh试验、Jerk试验、ALRI(前外侧旋转不稳定)试验、Losee试验和Bach试验等。

(1)Maclntosh试验

患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住足部使之内旋．膝外翻。将膝关节自0o位逐渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位，当达到屈曲20o±时，胫骨突然复位，出现错动感。

(2)ALRI试验

为改良的Maclntosh试验。患者取60o斜卧位，检查侧在上，足内旋

平置于床上；检查者两手分别置于膝上下，给予外翻应力。以下操作同Maclntosh试验。

(3)Losee试验

与前者相反即将患膝从屈曲位逐渐伸直。当达到20o时，．突然出现错动，胫骨外髁向前移位，而检查者所感到的往往是股骨外髁向后错动。继续伸膝，直至完成扣锁机制时，乃逐渐复位。如再从0o位屈膝，则又成为ALRI试验。

(4)Jerk试验和Maclntosh

试验基本相同。但从屈膝到伸膝，先造成脱位，然后渐复位，这

又和losee试验相同。

(5)Bach试验

患者平卧，患侧屈膝及外展，小腿中立位。检查者立于患肢外侧，以双手握住小腿上方，在患肢肌肉完全放松的情况下，提起小腿使患膝屈曲。在施以外翻应力及轻度轴向挤压的情况下，逐渐伸膝。约在20o位突然错动，实为胫骨外髁向前半脱位，再渐反回屈膝则又突然错动，实为复位。

(三)旋转试验

将双侧膝关节同时置于屈膝90o位，被动内外旋，测定其两侧旋转度的差异。而后再置于45o、0o位重复检查。如有差异，则说明一例旋转范围的改变，但并不意味存在旋转不稳定。两者可以并存，但并非同一概念。从新鲜尸体实验研究获得的结果表明：单独MCL，ACL或PCL的断裂，均可造成旋转范围的增加而单独的ACL或MCL断裂却不能引起旋转不稳定。换言之，只有在旋转轴移位的情况下才会出现旋转不稳定，而单独ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴的移位，因此，不出现旋转不稳定。

五．膝内侧副韧带损伤

（一）损伤机制

内侧副韧带分为部分断裂，完全断裂，合并半月扳破裂或十字韧带断裂三种病变。部分破裂可局限于韧带浅层或深层的上部或下部韧带附着处，后上斜部或后下斜部。完全断裂：可能为浅层自胫骨附着处撕脱，深层自胫骨附着部撕脱或与此相反，其断裂韧带的断端可被吸入关节间隙。扰乱关节活动，但临床常见的损伤是浅层断裂合并股骨髁撕脱骨折，而胫骨内髁附着处较广阔，撕脱性骨折则较少见。深层韧带中央部断裂时多合并内侧半月板边缘破裂；如深浅二层在韧带中央部断裂。则十字韧带亦可同时断裂，膝关节的稳定性遭到严重破坏。

（二）临床表现

膝关节疼痛，外翻力作用于小腿引起膝关节内侧疼痛，当损伤较轻，内侧副韧带部分断裂时，疼痛较轻；如果损伤严重，膝关节内侧副韧带完全断裂时，发生出血及组织反应，引起膝内侧肿胀，疼痛剧烈，患肢不能负重，当出血较多时可见皮下淤血。膝活动障碍如内侧副韧带断断裂合并内侧半月板撕裂，可引起膝交锁，有时也因内侧副韧带的深层的断端嵌入关节内面发生。

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