详解关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定

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优点：

1、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损伤；

2、监视关节软骨与骨的复位,提高复位的准确性,避免或减轻创伤性关节炎的发生;

3、确保内固定可靠合理,允许早期不负重的功能训练,防止关节僵直,有助于关节功能的恢复。

手术指征：

目前争论较多，无统一标准。任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定。Hokonen提出：关节面塌陷〉2mm，或平台增宽〉5mm。还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。

手术时机：

急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。

一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。

如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。

术前准备：

术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折；

术前常规摄患膝前后位与侧位X线片；三维CT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定；膝关节MRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤；患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术。

手术方法：

神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查、全面了解膝关节腔内情况。

详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤。

根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等。

术前

对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位。

复位满意后，转入克氏针数枚暂时固定骨折块，“C”臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充。

镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺。

对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复。

对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术。

对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建。

术后

术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C”臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好。

关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断,对术前诊断起补充和纠正作用,尤其对一些X平片上无法发现的损伤,有很好的诊断作用,便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定,提高术后康复的效果。

(一)裂纹型　

平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖,观察较困难。因骨折无移位,不需复位,直接将骨折块采用1～2枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。

(二)边缘型　

骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖,需用探针牵开观察。骨折无明显移位,X片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块较小,可不作内固定,不影响术后的不负重功能训练。

(三)裂隙型　

多见于X线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽,深达皮质下松质骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿导针用空心自攻拉力螺钉固定,螺钉应位于关节面下5mm。

(四)塌陷型　

累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨块下沉,犹如陷阱,探针有时无法触及其底部。撬拨复位恢复关节面平整,使塌陷骨块与周围高度差不超过2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定。

(五)劈裂塌陷型　

塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定,或使用外固定支架固定。

(六)粉碎型

整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨暴露,多数伴有半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端作有限切开,采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。

(七)胫骨棘骨折

关节镜下可见前交叉韧带(ACL)充血,探针探查可见ACL松弛,其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一,骨折处有鲜血溢出。治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫骨棘方向钻通隧道,在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL及骨片接合部或横穿骨片,再穿过隧道,至胫骨前下方骨孔处打结固定。

(八)合并骨折型　

少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折,损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方,较表浅,在一般X片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小,仅作刨削处理。若骨折较大,有明显裂隙,不处理将影响关节面的整合性,则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉,在关节镜下作有限切开内固定。

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