专业关节镜下FasTFix缝合半

摘要目的观察关节镜下FasT-Fix缝合装置修复半月板损伤的中期疗效。方法在关节镜下使用FasT-Fix缝合例半月板损伤，根据不同的损伤类型采用不同缝合方法。结果本组缝合1~4针，每针缝合时间均≤5min。例均获随访12~27（17.7±3.4）个月!。Lysholm评分由术前平均(35.24±11.53)分提高到术后(87.26±9.72)分，差异有统计学意义（t=3.02,P≤0.01)。术后膝关节伸屈活动正常，无交锁症状，无并发症发生。结论采用FasT-Fix修复半月板损伤操作快捷、简便，临床疗效满意，是修复半月板撕裂的有效方法。

关键词：半月板损伤；关节镜；FasT-Fix

既往半月板损伤多行半月板切除术，半月板切除后关节软骨面直接接触，加速关节软骨退变，可早期出现膝关节骨性关节炎。半月板修复可以避免切除半月板导致的退行性改变，采用关节镜下自内向外缝合、自外向内缝合和全关节内缝合技术等。笔者回顾性研究采用FasT-Fix缝合系统缝合的半月板损伤例，观察中期疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本组例，男87例，女45例；年龄17~52岁，平均31岁。其中内侧损伤51例，外侧损伤38例，内外侧同时损伤43例。损伤位于红区81例，红白区51例。半月板损伤类型：纵向撕裂14例，桶柄样撕裂19例，斜形撕裂28例，斜形撕裂并舌瓣形成13例，放射状撕裂29例，不全纵向撕裂9例，水平撕裂20例。排除前后交叉韧带损伤以及大面积软骨损伤患者。均有膝关节疼痛，部分患者合并关节弹响、活动摩擦感，例关节间隙压痛，例麦氏征阳性,33例存在关节交锁感。术前共92例行MRI检查，78例半月板Ⅲ度损伤，19例盘状半月板呈Ⅱ度信号。

1.2手术方法采用SimthNephew公司关节镜系统和半月板FasT-Fix缝合器系统(30。)连续硬膜外麻醉、部分选择局部麻醉+强化，常规行膝关节前内外侧入路，前外侧入路为内镜入口，内外侧入路放置操作器械，必要时加用膝关节后方内侧入路。取0.9%生理盐水60ml加0.1%肾上腺素0.5ml混合液关节腔注射，充盈关节腔。关节镜检查顺序：髌上囊→内侧间室→外侧间室→髌股关节面→外侧胫股间隙→髁间窝→内侧胫股间隙→后关节囊（必要时）。检查半月板损伤类型、部位及程度等情况，半月板缝合区域选择位于红区、红白区半月板损伤区域，根据不同损伤类型，采用不同缝合方法：①纵向撕裂、桶柄样撕裂、不全纵向撕裂等采取水平缝合，T1、T2同时居于胫骨面和股骨面；②水平撕裂的采用垂直缝合，T1、T2分别处于胫骨面和股骨面;③体部横断损伤根据损伤情况，先清除部分边缘半月板裙摆样改变区域，使用半月板锉磨锉半月板损伤区域，再进行垂直缝合，多需要缝合数针，缝合间距以12.5px合适；④半月板前角损伤不在本组观察之内。笔者一般采用Outside-In缝合，选用麻醉腰穿针穿刺，使用PDS线缝合。手术结束前，仔细检查半月板缝合是否牢固，彻底止血，等离子刀处理半月板不平整部分，术后关节腔内注射玻璃酸钠，弹力绷带自足部缠绕至膝关节上方。

1.3术后处理及康复单纯半月板缝合术前不使用抗生素治疗，术后开始行股四头肌等长收缩、直腿抬高锻炼、按摩肢体促进静脉回流预防血栓、膝关节冰敷30min（持续3d），大棉垫弹力绷带包扎患肢5d，术后卧床休息，建议术后卧床休息1个月，卧床期间可行膝关节90。内活动，1个月后扶拐行走，逐渐负重，增大关节活动度，术后6个月后恢复弹跳、急停等运动。合并有韧带损伤者佩戴数字卡盘可调式膝关节支具，活动度由0。~30。逐渐增大。

1.4评价标准和统计学方法采用Lysholm评分[2]比较手术前后疗效。数据采用均数±标准差（x±s)表示，应用SPSS18.0统计软件进行分析，行两样本配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组缝合1~4针，每针缝合时间≤5min。例均获随访12~27（17.7±3.4）个月。所有患者均无重要神经血管损伤以及伤口感染等手术并发症。术前Lysholm评分平均(35.24±11.53)分，术后平均(87.26±9.72)分，术后评分较术前明显提高，差异有统计学意义（t=3.02，P0.01)。术后症状缓解明显，膝关节伸屈活动正常，无交锁。疗效优86例，良41例，可5例，优良率达到96.2%。

3讨论

半月板缝合的方法分由外向内、由内向外、以及关节镜下全内缝合等，关节镜下全内半月板缝合只需要关节镜常规入口，减少了组织创伤，缩短了手术时间，缝合牢固，成为半月板修复的主要手术方式。FasT-Fix在关节镜下全内缝合操作方便、固定可靠，不需要额外增加手术切口。Barber等[3]通过对比多种半月板缝合方式发现FasT-Fix水平、垂直缝合半月板较其他方式修复半月板生物力学性能更好。Vas-cellari等[4]检索文献发现FasT-Fix全关节腔内缝合半月板能加快半月板修复进程。

半月板损伤后需要根据半月板损伤的类型及部位进行相应的治疗，半月板红区及红白区损伤可以进行半月板缝合，半月板白区损伤缝合后半月板不能愈合，故一般建议进行部分切除成形。FasT-Fix缝合器治疗内外侧半月板后角及体部损伤，手术操作方便，缝合疗效满意，对于该部位的红红区、红白区损伤要求尽量缝合，避免切除半月板。Majewski等[5]随访表明半月板修补后的旋转稳定性与健侧比较差异无统计学意义。缝合半月板时，首先细致处理半月板损伤缘，去除游离不稳定的边缘和碎块，斜形撕裂并舌瓣形成等应将舌瓣切除一部分，避免舌瓣卡压于关节面形成关节交锁%磨损关节软骨等。半月板缝合前使用半月板锉打磨半月板损伤边缘，清除瘢痕组织，使半月板损伤区域毛糙、新鲜，修整半月板损伤边缘使其对合整齐，有利于破损区域半月板血管再生以及半月板愈合，进行半月板缝合时缝合器进针方向应垂直半月板环形纤维方向。缝合半月板时为使手术操作视野清楚，应选择合适体位进行，笔者在缝合外侧半月板时患膝关节取“4”字位，缝合时可根据具体情况调整膝关节角度，膝关节内翻可增加膝关节外侧间室空隙，有利于显露和操作。缝合内侧半月板时外翻膝关节，根据术中具体情况调整膝关节角度，内侧半月板后角缝合时显露较困难，可以屈膝20。~30。外翻膝关节有利于显露和操作。

半月板缝合深度：半月板缝合前需要使用测深器测量深度，平均半月板后角取14~16mm，体部为12~14mm缝合长度,缝合间距以5mm合适。缝合过深容易损伤血管神经[6]，缝合深度至关节囊患者术后可出现异物、牵扯感，尤以缝合外侧时明显；缝合过浅则固定不牢固，如觉白色套筒修剪长度过长或过短时可以调节进针点从而调整缝合深度。外侧半月板缝合视野较大，观察半月板损伤清晰，如视野不佳可增大膝关节内翻角度，调整膝关节屈曲活动度、增加关节灌洗水压等。外侧半月板修复后愈合率高，应尽量缝合外侧半月板损伤，但外侧半月板后角与关节囊之间存在腘肌腱裂孔，避免误以为半月板损伤，外侧半月板缝合时穿刺方向应偏向外下15.，防止患者术后出现皮下异物感。内侧半月板及体部缝合时，膝关节外翻，自外侧关节镜入路进入，后角损伤缝合时膝关节屈曲10。~20。，外翻膝关节，自内侧关节镜入路进入，亦可靠近髌韧带内侧缘处取一切口进入，如仍存在视野不佳，可采取T1缝合靠近半月板外侧缘，T2缝合半月板内侧缘，缝线稍有斜度以保证在狭小空间内缝合牢固。对于半月板水平撕裂，本组行上部撕裂半月板白区部分切除，如半月板水平撕裂下部磨损严重或太薄则予以部分切除成形半月板至红白交界区，垂直缝合水平撕裂。FasT-Fix对于半月板前角损伤修复有一定的局限性,笔者使用Outside-In技术处理半月板前角损伤,李保恩等使用Outside-In技术由18号腰穿针缝合半月板前角，术后评分均较术前显著改善，而且无严重并发症发生。

研究表明，半月板缝合后破裂处形成有功能的瘢痕组织，MRI不能作为检测半月板是否愈合的标准，而患者复诊时行二次关节镜检查可能性极小。本组采用临床症状、体征消失来判断临床愈合的情况，如患者膝关节疼痛缓解、关节间隙无压痛、McMurray征（一）,认为半月板损伤已愈合；如膝关节仍有疼痛、关节间隙压痛、McMurray征（+）等症状，则仍为治疗失败。

来源：作者：陈铁柱、李晓声、陈宏文、李思宏

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