骨关节炎诊疗指南年版

本文原载于《中华骨科杂志》年第12期

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国OA的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。

为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化OA诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自年6月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。

一、定义

OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

OA分为原发性和继发性。原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

二、流行病学

OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者[1]。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。来自中国健康与养老追踪调查数据库（ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS）的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节KellgrenLawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低[2]。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区[2,3,4,5]。在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%（男性）和5.8%（女性）[6]；髋关节影像学OA（采用Croft等[7]的标准，即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节间隙狭窄≥3分；其他≥3分的OA影像学征象）的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性）[8]，农村地区髋关节OA患病率为0.59%[3]。随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。

OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍[9]，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率[10,11,12]。尤其是症状性膝关节OA，研究认为可导致全因死亡率增加近1倍[13]。导致OA发病的相关因素较多，女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关[14]；年龄、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素[15]；年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素[16]。髋、膝关节OA的发病率均随年龄增加而增高，且女性发病率高于男性[17]。

三、诊断

（一）临床表现

1．关节疼痛及压痛：

关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现，发生率为36.8%~60.7%；疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见[17,18]。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显[19,20]。

2．关节活动受限：

常见于髋、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min[19,20]。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重[19,20]，最终导致残疾。

3．关节畸形：

关节肿大以指间关节OA最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大[21]。

4．骨摩擦音（感）：

常见于膝关节OA[19,20]。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。

5．肌肉萎缩：

常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。

（二）影像学检查

1．X线检查：

为OA明确临床诊断的"金标准"，是首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形[19,20]。

2．MRI：

表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及腘窝囊肿。MRI对于临床诊断早期OA有一定价值，目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究[22]。

3．CT：

常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于OA的鉴别诊断。

（三）实验室检查

骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症，可出现C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。

（四）诊断要点

OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断，具体可参照图1。此外，本指南提出了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考（表1，表2，表3）。本指南的诊断标准参照了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟制定的标准并经部分骨科专家讨论确定[19,20,21,22,23,24]。

表1

髋关节骨关节炎的诊断标准

表2

膝关节骨关节炎的诊断标准

表3

指间关节骨关节炎的诊断标准

图1

骨关节炎的诊断与评估流程

（五）临床分期

目前，对OA的临床分期有多种方法，包括根据临床特点的四级分期[21]、根据X线改变的KellgrenLawrence分级[25]（表4）和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级[26]（表5）。但是上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，绝大部分被用于临床研究。

表4

KellgrenLawrence分级

表5

Outbridge分级

四、治疗

OA的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。

OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗（图2）。

图2

OA阶梯化治疗示意图。底层为基础治疗，适用于所有OA患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑

（一）基础治疗

对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。

1．健康教育：

医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等[27,28,29,30]。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛[27,31]。

2．运动治疗：

在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。

（1）低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛[32,33,34]。应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下选择。

（2）关节周围肌肉力量训练：加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡（本体感觉）的锻炼[32]。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案。常用方法：①股四头肌等长收缩训练；②直腿抬高加强股四头肌训练；③臀部肌肉训练；④静蹲训练；⑤抗阻力训练[35]。

（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动[35]。

3．物理治疗：

主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等[36,37,38,39,40]。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议[27,39,40,41,42]，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。

4．行动辅助：

通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等[23,35]，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议[43]，应谨慎选用。

（二）药物治疗

应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。

1．非甾体类抗炎药物（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs类）：

是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物[23,27,35,44,45]。包括局部外用药物和全身应用药物。

（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏[46]、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。

用药原则：①用药前进行危险因素评估，

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