专业干货膝关节损伤常用检查法,90

一、内外侧稳定性检查

膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构外侧复合稳定结构来保证。

膝关节内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带

鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角

膝关节外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱

外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角

1、完全伸膝位内外侧不稳：

检查方法：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度

概念

内外侧复合结构受损程度（松弛程度）分为三度。

理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。

由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。

在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角(鹅足、半膜肌和腘斜韧带)来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。

当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。

在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。

当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。

2、屈膝20°内外侧不稳：

检查方法：用腋部夹持患侧，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度

不稳定程度的分级同完全伸膝位

屈膝20°时，后内侧角和后外侧角松弛

膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带

膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带

出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤

当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤

总结

1、屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定→单纯内侧副韧带损伤

2、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳→整个内侧复合结构损伤

3、屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定→髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤

4、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳→整个外侧复合结构损伤

5、严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤

二、轴移试验和反向轴移试验

轴移试验：仰卧位，完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。

反向轴移试验：仰卧位，一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。

轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况。

反向轴移试验检查的则是后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)的完整性。

轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。

做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱)的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；

当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；

当屈膝接近40°时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。

轴移试验阳性可以分为四度

一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性

二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性

三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性

四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性

意义

一度阳性仅表明前交叉韧带松弛

二度以上阳性表明前交叉韧带断裂

三、半月板检查

1、挤压试验

操作方法在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。

在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。

2、研磨试验——McMurray试验：

一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。

该试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，需要注意几点：

(1)该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征

(2)该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低

(3)在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。

(4)该试验不能检查半月板前角损伤

四、前后抽屉试验

1、前抽屉试验：

屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。

分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查

内旋位：主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构

中立位：主要检查前交叉韧带

外旋位：主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带

胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小。

前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。

前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：

(1)首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；

(2)屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；

(3)由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。

2、后抽屉试验：

检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。

内旋位，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构

中立位，主要检查后交叉韧带

外旋位，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带

后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法

五、Lachman试验——仰卧位或坐位

Lachman试验就是屈膝30°的前抽屉试验

三种不同的检查方法：

1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查

2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查

3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。

检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点

该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。

Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。

六、大腿周径差别

于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。

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