退变性半月板撕裂伤的治疗和外科手术的作用

本文原载于《英国医学杂志中文版》年第4期

治疗有哪些方式可以选择，效果如何？

因为退变性半月板撕裂伤和骨性关节炎有相同的一段疾病进程，因此其治疗方式也相似，尽管最新的研究证据将以前的“标准”治疗方式置于备受争议之境地。标准非手术治疗方式包括单纯止痛、非类固醇抗炎药物、注射糖皮质激素、运动指导和物理系统疗法、建议避免加重症状的损伤和特殊动作、鼓励超重或肥胖的患者减轻体重。以前，治疗有症状的退行性半月板撕裂伤的标准手术治疗方案包括关节镜半月板部分切除或清创，对于严重骨性关节炎的患者可以进行关节置换。

直到最近，鲜有随机对照试验来评价这些治疗方式。没有对照研究来比较运动指导或物理疗法与安慰剂或密切随访的相对疗效。但是，也有一项包含名参与者的开放性研究，这些被研究者有内侧膝关节疼痛、物理症状和内侧半月板撕裂伤，该研究报告运动加强疗法与部分内侧半月板切除相比，2年后在关节疼痛或运动功能方面并无差别16。一项由62名受试者参与的单安慰剂对照研究发现，对于轻度（微损伤或关节腔内异物）半月板损伤的患者，低剂量激光治疗有一定的效果17。另外，一项由名患者参与的开放性研究发现，应用关节镜清创与关节腔内注射糖皮质激素相比，前者在1个月后症状缓解更明显，但是1年后疗效并没有持续18。

其他5项对照研究并不能说明与安慰剂或非手术治疗相比，手术治疗有更明确的疗效19?23。一项关于关节镜手术的安慰剂对照研究，共有名受试者参加，其中大部分人(/)有物理症状，该研究发现关节镜清创或灌洗手术与安慰剂相比并没有优势19。另一项预先设定分析亚组的开放性研究发现，治疗膝关节骨性关节炎时，与理想的物理或药物治疗相比，关节镜灌洗和清创并没有明显的额外疗效，有物理症状的患者（交锁或摩擦感）不同组别间的预后也没有差异22。

另一项开放性研究（有90名参与者，伴有膝关节疼痛、内侧半月板撕裂伤，无或轻微骨性关节炎）报告，与单纯运动指导相比，进行部分半月板切除并没有额外的疗效20。另一项大型多中心开放性研究有名患者参加，这些患者伴有膝关节疼痛或至少一种症状，提示为半月板撕裂伤，该研究发现进行关节镜部分半月板切除与标准的物理疗法方案相比并没有额外的优势21。但是，两项研究中都有大约三分之一随机分配到保守治疗组中的患者在随访期间接受了部分半月板切除手术。最后，另一项安慰剂对照研究由名患者参加，这些患者伴有膝关节疼痛、半月板撕裂伤，但没有骨性关节炎，对于适当的保守治疗方法没有反应，该研究发现与单纯关节镜灌洗相比，观察随访12个月后，进行部分半月板切除手术并没有额外的疗效23。

何为一线治疗方式？

治疗膝关节骨性关节炎的临床指南一直推荐个性化治疗方案，包括教育(建议箱)、自我管理、锻炼、如果超重则减重、有指征则给予行走辅助、温度冷热交替，另外还有扑热息痛、非类固醇抗炎药物和关节腔内使用糖皮质激素24。

何为二线治疗方式？

对于难以控制的症状，需要强效镇痛。由于证据相互矛盾或者不一致，临床治疗指南所推荐的方案大为不同，比如针灸、应用护膝、坡跟鞋、关节腔内预先注入透明质酸、打太极拳、应用氨基葡萄糖、软骨素、经皮电神经刺激24。目前没有足够的临床证据支持进行关节腔内注射富含血小板的血浆或干细胞治疗有效。

美国骨科医生学会和全国骨性关节炎研究协会强烈反对进行关节腔内冲洗和清创，因为不断有证据证明该操作无效25，26。年版的国家健康与临床优选研究所（NICE）指南也不推荐进行关节镜灌洗或清创，除非有机械性交锁的明确病史27。尽管并没有明确针对退行性半月板撕裂伤的临床治疗指南，但是随机对照试验的结果并不支持使用关节镜半月板切除。

如果非手术治疗失败该何去何从？

不管半月板的状况如何，如果有症状的骨性关节炎通过非手术疗法无法控制时，就应该推荐进行关节置换手术24。一般症状发展到要换关节的程度需要很多年。关于膝关节骨性关节炎的一项最新纵向研究发现，进行全膝关节置换的患者手术2年后会有影像学进展表现，同时疼痛和关节功能也会有很大程度的恶化，而有相似影像学表现的非手术治疗组的患者疼痛和关节功能则保持相对稳定28。

结论

尽管目前还很缺乏针对退行性半月板撕裂伤非手术治疗的随机试验证据，但是，较为合理的是治疗退行性半月板撕裂时应该遵循膝关节骨性关节炎临床实践指南。多项随机研究的高质量证据提示，对于大部退行性半月板撕裂伤的患者进行关节镜半月板切除手术并不比安慰剂或非手术疗法更有效。对于保守治疗失败的患者或特定患者亚群是否有效目前还不得而知。

我们该如何建议患者？

?膝关节半月板（通常称为软骨）撕裂伤很常见，正常情况随着年龄增长逐渐出现；这称为退行性半月板撕裂伤，50岁以上的人群中有三分之一以上的人会患病。

?大部分退行性半月板撕裂伤并不会引起症状，有无膝关节疼痛的人发病的可能性一样。

?大部分膝关节疼痛是由骨性关节炎引起的；疼痛可以随着时间波动或消退。

?关节镜手术切除退变的半月板碎片或者清除膝关节受损组织并不比安慰性（假装）手术或运动疗法更有效。

?鼓励膝关节疼痛的患者保持运动并且规律锻炼，根据临床症状调整运动量和镇痛药。

?超重或肥胖的患者减轻体重可能会减轻关节疼痛，延缓骨性关节炎的发生。

?除非患者突然不能伸直他或她的膝关节，并且怀疑患有严重的可以引起膝关节疼痛的疾病或者需要进行关节置换时，多数情况下磁共振成像检查对膝关节疼痛的患者并无帮助，并且可能会导致不必要的治疗。

研究推荐

?评价诊断工具和分类系统的准确性，以利于鉴别症状是由退行性半月板撕裂伤引起的，还是由其他组织结构或病变过程引起的（如骨性关节炎）。

?对于有膝关节症状的膝关节骨性关节炎和潜在退行性半月板撕裂伤的两类患者，进行随机安慰剂对照研究来评价非手术治疗方法的有效性（包括物理疗法、锻炼计划、注射或口服药物）。

?进行随机安慰剂对照研究来评价在特定亚组人群中进行关节镜部分半月板切除手术的有效性，这群患者在以前的研究中可能没有被合理分出来。这类患者可能患有分离的、不稳定的、可以引起膝关节交锁的半月板撕裂伤，亦或是标准物理疗法和锻炼方案治疗后症状复发。

?随着新的重要临床证据的产生，临床实践的变化会越来越快，需要进行研究来确定哪种方法更有效。

参考文献（略）







































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