半月板损伤后的康复治疗

喜欢看NBA的朋友也许都知道许多篮球运动员的职业生涯都毁在了半月板上面，例如NBA史上最年轻的MVP得主德里克罗斯自从年半月板损伤之后，状态一直大不如前。为此我们今天就来简单谈谈关于半月板的那些事。

半月板是位于胫骨内外髁顶端的半月形的纤维软骨盘，这些机构在吸收膝关节处由于肌肉收缩以及体重所产生的压力上，扮演着重要的角色。行走时膝关节的压力通常会达到体重的3倍。半月板在承重时会将关节接触区域几乎变大三倍并往外处延展，明显减少膝关节的压力。另外半月板的大部分功能都与保护其下方的关节软骨有关；1增加股骨与胫骨的有效接触面积，降低了软骨表面承受的单位压力。半月板全切会导致接触面积减少50％。2半月板将中心的压力集中分散至边缘，进一步降低了关节软骨承受的压力。3在膝关节伸直位，半月板传导50％的重力，膝关节屈曲90°时，半月板传导85％的压力。4已经被证实，半月板切除术后，膝关节缓冲震荡的能力下降20％。另外有一点被证实的东西是外侧半月板比内侧半月板的活动大。同时，半月板前角比同侧的后角具有更大的活动度。后内侧角较小的活动导致该区域承受较大的压力，使得该区域更容易受伤。

半月板损伤的治疗目前，针对半月板损伤后的治疗主要有以下三种方法：（1）保守治疗：对半月板边缘性损伤，采用保守治疗通常能够取得较好的效果。保守治疗主要包括急性期采用P.R.I.C.E，使用非甾体类抗炎药物，配合其它物理治疗手段。（2）关节镜修复：适用于半月板红区和红白区的撕裂，垂直型撕裂易于修复，有些撕裂则不能修复。同时受撕裂范围限制，如撕裂小于3mm通常能够完全修复，介于3-6mm之间修复效果不能保证，大于6mm则通常无法进行修复。（3）半月板切除：半月板切除后近期治疗效果较为理想，但是随着时间推移，后期易出现骨性关节炎、关节退行性改变及负重不稳定等症状，远期满意率仅为42.5%-68%。故建议早期诊断、早期处理，尽量保留半月板。

半月板损伤过后手术的原则通常是这样的：小的损伤，只切除损伤局部、尽量多保留完好的部位，保留半月板缓冲抗摩擦的作用。位于“红区”进行创面的新鲜化并缝合，期待通过愈合保留半月板。过大过重的损伤，就只能全部切除。

关于半月板损伤术后的康复治疗计划，主要分成以下三个阶段来进行。

第一阶段：急性期

治疗目标：在术后的前四周，物理治疗的的目标在于重建关节活动度、预防髌骨活动受限、重建膝关节肌肉控制、增加姿势稳定、增进髋关节和踝关节的肌力以及柔韧度，维持心肺耐力。术后的四周患者应达成膝关节的主动伸直。一般建议在术后刚开始的2周内，最大屈曲的角度有60°～90°；4周后，病患要能达到屈膝°

介入方式：

1膝关节活动度：持续被动运动，是骨科手术医生判断而开立的处方。在术后的隔天，开始主动协助性和主动性的关节活动度运动。膝关节的屈曲角度应该是在活动性支具限制的角度范围之内所进行的。所包含的运动例如坐位下重力辅助膝关节屈曲还是平躺着做跟腱滑动都应该有严格的角度限制。（在膝关节屈曲的过程当中当屈膝小于60°时对于半月板的位置是几乎没有任何的影响，但是屈膝超过60°之后，半月板会向后方移动，这可能会导致后端的压力作用于正在修复的半月板上面）

2髌骨的活动：教导患者Ⅰ和Ⅱ级的髌骨活动运动。

3膝关节肌肉的活化：强调股四头肌在完全伸直的下的控制，在平躺姿势下做股四头肌的等长收缩、以及协助性的伸膝抬腿运动，以及坐位姿势下，由协助式进展到主动式的开放链膝关节屈伸运动，练习股四头肌的向心以及离心控制。

4神经肌肉控制、本体感觉和平衡：在承重限制的范围内且用支架卡锁住之后，在站姿下开始平衡活动，强调躯干与下肢的稳定性训练，在允许支架不锁的情况下，进行小心且控制性的承重时，可开始两侧的闭链运动，像半蹲或者站姿下的滑墙运动，一开始限制屈曲的角度不能超过45°

5进行髋关节膝关节的肌肉的活动度以及肌力的训练。6心肺功能的锻炼。

进阶到下一阶段的标准：膝关节的肿胀和疼痛应该达到最小，且患者进行股四头肌的等长收缩时髌骨有向上的活动，膝关节能够有自主且完全的伸直，且膝关节的屈曲角度大于°

第二阶段：中度保护期

治疗目标：恢复膝关节完全的活动度、增加下肢肌肉的柔韧性、肌力以及肌耐力、增加下肢下肢神经肌肉的控制、以及平衡的训练。

介入方式：

1活动度：对于未达到全关节活动度的患者，应该进行低负荷长时间的牵拉运动。

2肌肉表现（肌力与肌耐力）开始可以进行固定式脚踏车对抗阻力运动（活动度在0～°，没有肿胀，且能完全回转的情况下才可进行）或者进行抗阻运动

4神经肌肉控制以及本体感觉和平衡：若是先前并未开始，可开始或持续进行闭链运动。可加上干扰性平衡训练

5进行髋关节膝关节的肌肉的活动度以及肌力的训练。

6心肺功能的锻炼。

7功能性活动：在此期逐步开始较轻的功能

进阶到下一阶段的标准：术后12～16周，应该没有疼痛、关节肿胀，且膝关节可以做到完全的活动范围。下肢肌力（最大等长收缩）应该达到60％～80％的水平。

第三阶段

治疗目标：该阶段的治疗目标是使病患准备重返完全的功能性活动，以及教育患者如何选择不会对半月软骨有压力的活动。

介入方法：在阻力性训练中加入模拟功能性活动的动作。

半月板损伤的预防：

对于半月板损伤的预防主要通过以下几点来实现。

1运动前膝关节周围肌肉牵伸以及热身时必不可少的。

2在使用膝关节的过程当中应该减少关节的扭曲尽量保持力线的正常。

3合理使用膝关节尽量减少关节的负荷。

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