基础半月板损伤

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半月板是2个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，上面稍呈凹形，以便与股骨髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接。

这样的结构恰好使股骨髁在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨髁与胫骨平台的稳定性增加。半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。

一

定义

在人体膝关节的内外侧间隙，各有一个垫圈。在正常情况下其形状就象两个月牙，所以被称为半月板。膝关节半月板为纤维软骨组织，充填于股骨髁与胫骨髁之间，有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。

半月板结构和功能的特点决定了它是膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动和特殊职业的人员中，半月板损伤的机率更高。半月板损伤是常见的膝部损伤之一，又称为膝关节半月软骨损伤，多见于青年人。

二

病因

多由扭转外力引起。当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。

半月板损伤的机制

半月板损伤多发的项目

（1）屈膝位股骨内旋、胫骨外旋，伴随膝外翻，这时在猛烈蹬伸膝关节，半月板会在非正常位置受到挤压，如篮球运动员右腿发力向左侧变相过人时，如膝关节出现外翻（内扣），容易造成外侧半月板撕裂。

（2）屈膝位股骨外旋、胫骨内旋，而足部固定，这时在猛烈蹬伸膝关节，半月板也会受到不正常的挤压，如下图罗斯右腿发力向后撤步，足部蹬地固定，大腿相对小腿外旋，这时容易造成内侧半月板撕裂。

又如下图高尔夫挥杆动作，左脚固定在地面上，下杆过程中左膝向外侧移动，左侧大腿相对小腿外旋并伸展，这时内侧半月板受到挤压易出现损伤。

（3）膝关节猛烈屈伸而超出正常范围时，半月板前、后角会受到过度挤压而出现损伤，如踢球时用力过猛而使膝关节猛烈超伸时，容易造成半月板前角撕裂。

举重比赛中，试举过大的重量，下蹲时膝关节过度屈曲而超出正常运动范围，此时半月板后角受到过度挤压而易出现撕裂。

三

分类

半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。按撕裂的形态可分为：垂直纵行裂、斜行裂、放射状裂、水平裂、桶柄状裂或不规则形撕裂等，甚至破碎成关节内游离体。

半月板损伤分级

半月板损伤表现为不同形态和程度的信号增高影。

分级：根据信号的形态及其与半月板关节囊缘和关节面缘的相对关系确定。

半月板损伤MRI分为三级

0级：正常的半月板

Ⅰ级损伤即早期退变或变性，点片高信号影

Ⅱ级损伤即严重变性，是Ⅰ级损伤的继续，条状高信号影，未到达关节面缘

Ⅲ级损伤即撕裂（MenisciTear）

斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离

0级：正常的半月板形态规则，表现为均匀一致的低信号。 　　Ⅰ级：半月板内部出现小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。组织学表现为半月板内局限性早期黏液样变性，软骨细胞缺乏或出现少细胞区，代表退变性改变。 　　Ⅱ级：半月板内部出现线形的中等信号增高影，可延伸到半月板的关节囊缘，未达半月板表面。主要原因是半月板中间穿越纤维束将半月板分为上下两半部，起到缓冲作用，正常情况下与半月板的其他部分同为低信号，因而MRI不显像；半月板的黏液样变性最易或首先发生在中间穿越纤维区，MRI呈现水平的略高信号线，它是Ⅰ级信号改变的延续，也代表退变性改变。 　　Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，通常代表半月板撕裂。Ⅲ级还可进一步进行分型，ⅢA型：线状高信号影到达关节面边缘；ⅢB型：不规则高信号达到关节面边缘。

半月板损伤的MRI表现

1、信号改变

在MRI图像上发现半月板有Ⅲ级信号改变，这是半月板损伤最基本的表现，只要发现明确的Ⅲ级信号就能肯定是半月板损伤。2、形态改变包括变形、过大、过小、过多、缺口、分离、移位、消失等等。（1）变形：变形指半月板已经不是正常的体部领结或前后角三角形的结构，可以有各种各样的改变，下面我们把常见的改变分述如下。领结中断：也就是类矩形或蝴蝶结形的中断，常见于半月板放射状撕裂、瓣状裂等。 　　三角形变圆顿：已经不是清晰的三角形结构，其尖端变圆顿，预示着半月板游离缘的损伤。　梯形：梯形也比圆顿形损伤更重，一般见于垂直于半月板的长纵裂、瓣状裂或桶柄状裂，撕裂的内侧部分发生移位，残留部分呈梯形改变。　不规则形：半月板的信号已经不能用某一个形态来描述，一般代表半月板的复合裂。（2）过大：可以为半月板本身过大，只能见于盘状半月板；或者由于半月板堆积，一般见于半月板桶柄状裂。（3）过小：当我们发现半月板还存在一个很小的信号时，应该想到可能损伤的半月板组织已经发生移位，因此必须认真寻找，看看其他地方例如髁间窝等处是否存在半月板的信号。（4）过多：一般指出现两个半月板信号，多的原因与少相反，是其他地方的半月板跑到此处来而已。（5）缺口：领结中断也是缺口的表现，一般预示着半月板体部横形撕裂分离等。（6）分离：常常指半月板关节囊分离等，可见到后方隐窝消失，高信号垂直贯通。（7）变位：也有称外移、脱位等，一般预示着半月板环形功能的丧失，常常见于半月板后根撕裂以及完全的半月板体部放射状撕裂。（8）消失：应该有半月板信号的地方没有半月板信号，所以常常称为鬼影征、空虚征等，与过小有雷同之处，损伤的半月板已经发生移位。

四

检查

1、压痛部位

压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。

2、回旋挤压试验

患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。

3、强力过伸或过屈试验

将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。

4、侧压试验

膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

5、单腿下蹲试验

用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6、重力试验

病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛。反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。

7、研磨试验

病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。

8、X线检查

拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

9、膝关节镜检查

通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。

五

治疗

1、急性期

如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。

2、慢性期

如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。

3、关节镜应用

关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。

六

康复训练

要避免半月板的损伤，或者已经造成了损伤，想要避免过度的恶化，最重要的就是强化膝盖周边肌肉组织的强度，还有平时注意使用些护膝或者贴布保护膝盖，并且在运动后确实执行伸展和冰敷。

END

相锋副主任医师

世界疼痛医师协会中国分会委员

中国中医药信息研究会疼痛分会常务理事

中国民族医药学会疼痛分会疼痛三氧干预学组委员

中国疼痛康复产业技术创新战略联盟三氧学组委员

山东省疼痛医学会肌筋膜骨关节痛专业委员会常务委员

济南医学会疼痛专业委员会副主任委员

济南医学会骨科专业委员会委员

济南市疼痛专业医疗质量控制中心成员

济南市医政医管工作专家库专家

从事骨科及疼痛科临床及科研工作20年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，尤其擅长颈椎病、腰椎间盘突出症的椎间孔镜、低温等离子射频及常规手术治疗，腰椎管狭窄等退行性疾病和脊柱、四肢骨折的手术治疗，颈肩四肢关节疼痛的微创治疗，以及颈源性头痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛的诊断及治疗。

　　　　　　　　　　　　　　　　

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