意外伤害保险合同纠纷判决书学习心得

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎宾路3号附6号润利大厦。

负责人：刘旺，总经理。

委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。

委托代理人：谢美洁，山东鲁信律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王刚，烟台市牟平区法律援助中心干部。

委托代理人：王鹏锐，山东绍元律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称平安保险烟台公司）因与被上诉人王刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市牟平区人民法院（）烟牟商初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

王刚原审诉称，年12月29日，王刚在平安保险烟台公司处投保了《短期××保险和意外伤害保险》，保险期限自年12月31日起至年12月30日止。年1月31日，王刚在烟台市牟平区北关大街与永安路路口处发生交通事故，经医院诊断为：右侧腓骨骨头骨折、右膝半月板损伤。王刚的伤情经鉴定构成玖级伤残。王刚发生保险事故后，平安保险烟台公司未予理赔。请求平安保险烟台公司赔偿住院意外津贴元、意外伤害××赔偿金5万元，并承担案件诉讼费用。

平安保险烟台公司原审辩称，1.王刚主张的住院津贴如果按照保险条款计算应当是元÷元／天＝20元／天×住院时间11天=元。2.王刚的伤情是否构成伤残应当适用交通事故人身损害的相关鉴定标准。即便王刚的伤情构成九级或者十级伤残，根据双方签订的团体意外伤害保险合同中所列《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定，对七级（含）以上的伤残才按比例予以赔付，王刚的伤残等级不在赔付范围内。

原审法院经审理查明，王刚系司法局法律援助中心工作人员。年12月29日，王刚由其工作单位烟台市牟平区司法局在平安保险烟台公司处投保了“短期××险和意外伤害险”，并交纳了保险费80元。平安保险烟台公司为王刚签发一份编号为的保险单。该保险单中载明：主险为平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和××，保险金额为5万元，附加险包括保险金额为1万元的意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊）和保险金额为元的意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴）。保险期间自年12月31日起至年12月30日止。保险责任和责任免除等内容详见保险条款。《平安团体意外伤害保险条款》保险责任部分第五条第㈡款约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付××保险金。如第日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起日内因该事故在符合本附加保险医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。

年1月31日，王刚步行时被第三人于沃鑫驾驶的小型普通客车撞伤，烟台市公安局牟平分局交通警察大队作出了事故认定书，认定第三人于沃鑫负全部责任，王刚无责。王刚受伤后被送入滨医院（医院）救治，住院11天。关于自己的伤情，王刚提交了一份烟台市劳动能力鉴定委员会于年12月5日作出的烟人社劳鉴字（）第04－号劳动能力鉴定结论书，意见为：“根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16－），经烟台市劳动能力鉴定委员会组织鉴定，评审组确认：王刚劳动功能障碍程度为：玖级。生活自理障碍程度为：无生活自理障碍。”经质证，平安保险烟台公司认为该鉴定结论因未载明鉴定结论所依据的伤情以及伤情的原因而与本案无关。王刚为此又补充提交了烟台信恒翔司鉴所于年8月9日作出的（）临鉴字第号法医临床学鉴定意见书，此次鉴定参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB-）》标准，认定王刚的右下肢损伤构成十级伤残。

原审法院认为，王刚单位为王刚投保了中国平安财产保险股份有限公司的平安团体意外伤害保险，平安保险烟台公司同意承保且依约收取保险费，双方之间的保险合同成立且合法有效。王刚作为被保险人在保险合同约定的保险期限内发生交通事故受伤，平安保险烟台公司理应按照约定承担保险责任。双方之间签订的保险合同附有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（）号），该表内容是比例赔付属于减轻保险人责任的条款，对该类条款，根据《保险法》第十七条的规定应当由保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。因此，平安保险烟台公司应当举证证实其已就上述条款的内容向投保人履行了提示和明确说明义务，因平安保险烟台公司未提交证据证实其已履行提示和明确说明义务，其主张以该表作为计算和支付××保险金依据，不予支持。王刚之伤情经鉴定构成十级伤残，其系城镇居民，按照人身损害赔偿案件的标准，其××赔偿金为元×20年×10%＝元，已超出保险合同约定的保险金额5万元，平安保险烟台公司理应按照保险合同约定的意外伤害××保险金额5万元予以赔付。对于意外住院津贴问题，因为《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定住院津贴应当按照住院天数每天补助20元，王刚因本次事故共住院11天，住院津贴数额应为元。王刚要求平安保险烟台公司按照保险金额元支付，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条、第十三条、第二十条之规定，判决：平安保险烟台公司于本判决生效后十日内向王刚支付意外伤害××保险金5万元、意外住院津贴元。案件受理费元，由平安保险烟台公司交纳。

平安保险烟台公司不服原审判决向本院提出上诉称，双方签订的保险合同成立并生效，平安保险烟台公司应按保险条款及人身保险××程度与保险金给付比例表约定给付保险金。王刚构成劳动能力九级、道路交通事故十级伤残，均不在给付比例表伤残等级给付范围内，不应获得××赔偿金。原审法院以平安保险烟台公司未尽提示和说明义务，认定给付比例表无效，事实认定不清，适用法律错误。请求撤销原判，发回重审或改判。

王刚答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。

本院二审经审理查明的事实与原审查明一致。

本院认为，本案涉诉意外伤害保险合同未违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。王刚在保险期间内发生保险事故，平安保险烟台公司应当依据合同约定给付宋玉武保险金。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案涉诉保险合同中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》属于免除保险人责任的条款。平安保险烟台公司未能证明其就《人身保险××程度与保险金给付比例表》向投保人履行提示和明确说明义务，故该表对被保险人王刚不产生效力。王刚提交的证据能够证明其因事故造成的××程度为十级。原审法院依据人身损害赔偿案件标准，判决平安保险烟台公司支付王刚伤残保险金5万元，并无不当，予以维持。综上，平安保险烟台公司的上诉请求，缺乏相应的法律依据，本院不予支持。原审法院判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　孙　威

审判员　杨少华

审判员　张　敏

二〇一五年七月十五日

书记员　张丽丽

学习心得

一、法律与法理：

（一）、概念：

“意外伤害保险合同”

意外伤害保险合同是指以被保险人的身体为保险对象，以其遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为给付条件，因不可抗力、意外事件或第三者的行为(如海上运输承运人的过错)，导致对保险利益产生侵害而由保险人按照合同约定给予赔付的合同。意外伤害保险合同是诺成性合同、不要式合同和格式合同。主要包含人身意外伤害保险合同和财产意外伤害保险合同。

（二）、相关法律知识：

意外伤害保险合同作为人身保险的一种，其主要功能在于补偿被保险人因意外伤害而遭受的损失，且保险金依伤害程度而定，因此具有财产保险的属性;另外，意外伤害保险的保险对象为人的身体，且为定额给付，具有人身保险的特征。所以意外伤害保险属人身险还是属财产险一直无法定论。如日本规定，伤害保险由财产保险公司经营，附加于寿险保险合同的伤害保险由人寿保险公司经营，我国保险理论界及保险立法则将意外伤害保险合同列入人身保险范畴，《保险法}第91条规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

二、法院判决要点：

（一)本案涉诉意外伤害保险合同未违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。王刚在保险期间内发生保险事故，平安保险烟台公司应当依据合同约定给付宋玉武保险金。

（二）对于意外住院津贴问题，因为《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定住院津贴应当按照住院天数每天补助20元，王刚因本次事故共住院11天，住院津贴数额应为元。王刚要求平安保险烟台公司按照保险金额元支付，不予支持。

三、本人对案件的看法

意外伤害保险的保险费率的确定与调整。影响意外伤害保险费率高低有两大因素，即被保险人从事工作的危险程度和保险期限的长短。意外伤害保险的危险概率主要是根据被保险人服务的行业种类和具体工作的危险程度来确定的，危险程度高的，保险费率就高;危险程度低的，保险费率相应就降低。我国在年人身意外伤害保险费率表曾将保险费率规定为四级:第一级是非生产部门的脑力劳动者，年费率为3%;第二级是一般轻工业工人和手工业劳动者，年费率为5%;第三级是重大工业工人和重体力劳动者，年费率为7%;第四级是职业危险比较特殊的劳动者，年费率为10%。当被保险人从事的职业工种与就业的社会组织收费率不一致时，应就高不就低，按高等级收费。

四、疑问与思考：

意外伤害保险的保险金额

由投保人和保险人协商确定。数额一般受投保人承担保险费的能力限制，不存在超额保险或一部保险的问题。由于意外伤害保险属于定值保险，但又带有财产保险的损害补偿性质。所以，其保险金额的给付有三种形式。

医疗保险金给付。是指被保险人因意外事故造成伤害，依合同约定，在保险人指定或许可的医疗机构进行诊治而支付的合理费用，由保险人给付。通常包括医药费损失和利益损失。即实际支付的医药费、营养费、住院费、护理费、误工费等。

因伤给付的保险金额，保险人应在最高限额内按实际开支的数额补偿，是为不定额补偿。

因伤致残的保险金给付。意外伤害保险合同规定:被保险人受到外来突发事故的影响，导致自伤害之日起规定时间内(一般为90-天)致身体残废者，保险人依合同约定的数额或比例定额给付保险金。

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