全面提高我国运动医学影像学研究水平

本文原载于《中华放射学杂志》年第1期

运动医学影像学是运动医学的分支之一，是一门应用医学影像技术来评价运动与否对机体生理、病理影响的学科，其研究内容包括运动解剖、运动生理、运动损伤诊断和康复评价等。随着我国竞技体育与全民健身运动的蓬勃发展，运动医学影像学研究也发展迅速，现已成为运动医学基础与临床研究重要的分支之一。随着职业运动的开展和群众性体育运动的普及，运动损伤日趋多见。为了更好地服务于我国高速发展的竞技体育和全民健身的迫切需求，需全面提高我国的运动医学影像学研究水平。

一、优化运动损伤的影像检查程序

如何选择各种影像检查技术、优化检查程序，是每个影像医师、临床医师和队医必备的影像知识，是能够有效治疗、预防运动损伤的关键因素。x线平片可常规诊断骨折、脱位，但不能准确诊断隐性骨折和肌腱、韧带及软骨损伤等；CT对于检查复杂部位(如骨盆、腕骨、踝关节)及特殊类型的运动损伤已成为首选方法，但薄层CT辐射剂量过大，创伤后复查及康复评价仍应以X线为主；超声检查便捷、价格低廉、无辐射，但不足之处是难以观察较大及深部病变，并受设备物理特性的影响难以诊断骨骼病变.MRI具有无辐射，多平面、多参数成像及软组织分辨率高等优势，是评价骨骼肌、肌腱、韧带、关节及骨髓等损伤的首选影像技术。

针对运动损伤的影像检查在临床应用中存在的疑惑和难点，笔者认为应高度重视以下2个方面：(1)在竞技类体育项目及全民健身体育项目中，肌肉、肌腱、韧带、软骨、半月板及骨组织的创伤较为常见。因此，MRI应作为运动医学影像检查最主要的检查方法，并保证横断面、矢状面、冠状面多角度扫描，必要时辅以长、短轴面扫描，检查序列应包括T，WI、T，WI、脂肪抑制序列，以便能够最佳反映病变的组织学特征；(2)尽管MR关节造影敏感度和特异度均高于常规关节MR，但MR关节造影具有一定创伤性，若复杂部位损伤或常规关节MR-9临床不符(如高度怀疑关节盂唇、韧带损伤)时，MR关节造影可作为进一步确诊的检查方法以提高诊断准确率。

二、重视运动医学影像学的定性、定量诊断

运动损伤常严重影响运动员竞技比赛成绩及健身锻炼者的生活质量，无创性的定性、定量影像诊断方法有助于不同治疗方案的选择、确定详细治疗方案及相应的康复评价。

关节软骨损伤后再生及修复能力弱，其损伤程度、范围直接影响软骨修复的治疗。直径1～2mm的较小损坏常可产生外观与正常透明软骨相似的修复组织，直径超过3mm的损伤多不能完全修复、由纤维组织填充，直径超过6mm的全层软骨损伤还会引起损伤处骨壁及周围软骨的损伤，严重可致软骨下骨、关节软骨塌陷。Gudas等通过分析微骨折术与自体骨软骨移植术后发现软骨缺损面积超过2cm2微骨折术疗效差。Ozturk等报道19例Ⅳ级软骨损伤(全层损伤)患者自体骨软骨移植，平均随访32个月优良率85％。在分析软骨病变时，应根据国际软骨修复委员会在年提出的0～4级关节软骨损伤MR分级参考标准，详细报告软骨损伤的位置、大小、形状、面积或体积、损伤范围及深度。

目前用于定量、定性关节软骨的功能性MR成像技术包括：(1)T1p、MR延迟增强软骨成像(dGEMRIC)和23NaMRI：主要用于反映软骨内葡萄糖胺聚糖浓度的变化；(2)T2图(T2mapping)、T：+图(T：starmapping)：用于研究软骨内胶原排列方向及水分含量，为关节软骨早期病变的可靠参考价值，是目前应用最为广泛的磁共振生理学成像技术之一。定量、定性MR在运动性关节软骨损伤方面应用的意义在于不仅能够从形态学、生物化学、物理学多方面早期发现损伤后关节软骨的改变，而且能够在体观察软骨修补组织(同种异体移植物、自体移植物等)的超微结构，定性和定量对多种关节软骨修补术及生物工程软骨修补关节软骨缺损的疗效进行评估。

足球、田径及其他竞技比赛运动员多因高速奔跑、牵拉关节致下肢肌肉拉伤。临床上肌肉拉伤分为3级，I级拉伤无明显的力量和活动度障碍，MRI上形态正常或仅见轻度的肌肉信号异常(如水肿、出血、羽毛状改变)，肌肉疼痛及影像异常在适当休息、避免剧烈运动后恢复正常；Ⅱ级拉伤特征性表现是肌肉一肌腱处血肿，常需保守治疗(如冰敷、物理治疗、超声波治疗等)，多数Ⅱ级拉伤2周左右恢复正常，但常伴有疼痛、易复发；Ⅲ级拉伤的特征性表现为肌纤维完全断裂及伴有或不伴有断端回缩，MR表现为完全撕裂的肌腱边缘不规则、分离，断端间隙被血液和水肿液充填等。

奥运会、全运会期间，运动员在训练、比赛中出现肌肉拉伤，队医、运动员常要求影像医师对运动员的肌肉损伤做出定量、定性诊断，以便队医、运动员做出继续训练、继续比赛或退出比赛、康复治疗的判断。影像医师必须依据运动损伤的分级诊断标准，对MR影像显示的肌肉损伤位置、面积、信号详尽分析并评价其损伤分级，然后根据不同分级对应的临床和病理特征，为运动员、队医、临床医师、康复医师提供有效诊断信息，以助于运动员、队医制定有效的训练或治疗、康复训练方案。

运动损伤的定性、定量分级标准还包括半月板撕裂MRl分级、韧带损伤MRl分级[15

、肩袖撕裂MRl分级、髋臼盂唇撕裂MRA分型、肌腱损伤MR分级旧。和髌腱炎MR增强分级n副等。因此，影像医师应熟练掌握应用运动损伤的定性、定量分级标准，重视运动医学影像的定性、定量分析，结合临床，为运动损伤做出准确的诊断，并有效指导临床治疗及对治疗、康复效果进行有效评价。

三、了解不同运动项目的运动机制，提高影像诊断水平

DeRch等根据美国职业篮球赛和美国女子职业篮球赛运动员损伤的数据分析，踝关节扭伤是职业篮球比赛最常见的损伤，其中在篮球3分线上跳投最易损伤踝关节。另外，篮球运动中膝关节损伤也比较常见，前交叉韧带损伤更易发生于女篮球运动员，其发生率是男运动员的2～8倍。足球运动损伤类型以慢性过劳损伤多见，流行病学调查研究显示，足球慢性损伤排前3位的依次是足(趾、足跟、跟腱、足底)、背部和膝关节，当运动员用足外侧踢球时易损伤距腓前韧带；足内侧前脚踢球时，在膝关节屈曲状态下，小腿突然因球的作用而外旋外展，易损伤膝的内侧副韧带、半月板和前交叉韧带弘。

不同运动项目具有不同的创伤好发部位、好发年龄、性别等特点，影像医师熟悉不同竞技项目的运动机制，可以重点询问损伤运动员的病史并体检，能够有针对性的重点检查常见损伤部位的影像并早期发现轻度损伤，有助于提高影像诊断的准确率，并应用无创性影像检查手段开展不同运动项目常见损伤部位、器官的定期检查，有助于指导运动员自我保护及延长优秀运动员的运动生涯。

由此可知，不同运动无创性影像检查，能够在体发现骨骼肌肉系统的正常与否，能够发现运动和缺乏运动对机体生理、病理影响，为科学健身如运动强度及方式等方面提出有益建议，所以，必须重视运动医学影像学对全民健身的指导，以利全民健身计划在我国蓬勃发展、壮大。

四、应用现代影像技术开展运动医学基础研究

医学影像学能够从形态学、生理学及病理学等多角度、全方面科学评价运动相关的人体机能改变，预防、诊断运动相关疾病，揭示运动性疾病发生发展的规律，并探讨相关发病机制。掌握体育锻炼和竞技运动的解剖学、生理学、病理学特点，有益于提高运动医学影像的研究深度。

运动性疲劳产生机制一直是运动生理学的研究重点和热点。运动性力竭是疲劳的一种特殊形式，是疲劳发展的最后阶段。有学者利用引P．MRS对力竭运动后大鼠下肢骨骼肌无肌磷(Pi)、磷酸肌酸(PCr)、三磷酸腺苷(ATP)、pH值等指标进行分析，初步证明31P—MRS在评价骨骼肌力竭性运动损伤中的作用，为运动性力竭后骨骼肌机能、代谢情况提供了可靠的观察指标；但大强度运动后是否能够通过骨骼肌含磷代谢物异常改变等途径诱发运动性力竭，以及与运动疲劳的能量耗竭学说是否相关，尚待研究。

近年来血氧水平依赖功能MRI(bloodoxygenationleveldependentfunctionalMRI，BOLD—fMRI)在骨骼肌肉系统中的应用日益增多，主要用于反映肌肉活动的微循环情况，评价因血红蛋白氧饱和度的变化引起的肌肉组织机能改变，应用BOLD-fMRI评价肌肉活动后的微循环变化具有重要价值。应用现代医学影像技术开展运动医学的基础研究尚处于初始阶段，但功能性MR成像技术能够无创、在体、动态的评价运动中骨骼肌机能．对运动医学的深入研究具有重要价值，值得国内影像工作者进一步开展研究。

五、重视运动医学影像学对全民健身的指导

目前全民健身计划正在全国各地深入推广、贯彻，中国的体育人口总量已达4亿多人。运动医学影像学如何在指导全民健身方面做出巨大贡献，已成为一个重大课题摆在运动医学影像学工作者的面前。

全民健身项目包括田径、游泳、乒乓球、羽毛球、足球等竞技性强的体育项目和传统武术、骑车、登山等简便易行的健身活动。跑步运动是最为普及的健身运动，在一般性的慢跑人群中，主要的损伤为肌腱炎(17／)、扭伤(18／)、应力骨折(12／)、肌肉拉伤(14／)等。由此可知，全面健身一定要重视跑步后的机体反应，如出现机体损伤，跑步者一方面需要适度调整运动计划，同时更重要的是针对各种运动后不适及时就医并行系列影像检查，如出现膝关节不适、胀痛，应行膝关节MR检查软骨是否出现损伤、肌肉拉伤、髌腱炎等。针对目前广为流行的步行运动，笔者认为应高度重视膝关节、足踝关节损伤和滑膜炎等的发生。

解剖变异是跑步损伤的危险因素，影响跑步损伤的解剖变异包括足内外翻、膝内外翻、髌骨过大或过小等。距骨颈前上缘乌嘴样骨赘形成和距骨后三角骨变异，常易引起踝关节撞击综合征象，当其做跳跃运动常易引起踝关节肌腱、韧带损伤及骨髓水肿滑膜炎等。

开展运动医学影像学对全民健身方面的指导，有2个方面须高度重视：(1)中老年健身运动者不仅心肺功能趋于减退，骨质疏松、韧带松弛、骨性关节炎亦多见，极易跌倒损伤、骨折，各项健身运动应以舒缓、持续有氧运动为主，快走并不适合老年人(易导致关节损伤)。如MR诊断骨质疏松、髌骨软化症的中老年健身患者不要以登山、爬楼梯、疾走作为锻炼方式，以免发生骨折及加重髌股关节软骨的损伤口6。，应考虑以慢走作为主要健身方式，对于患有慢性骨关节病患(如骨性关节炎)的健身运动应制定适宜的健身计划．进行适度锻炼，并定期行影像检查以除夕L病变的进行性发展。(2)影像医师若发现健康锻炼者因解剖变异出现某一项运动后的过厦机体损伤时，须建议健康锻炼者避免此项运动以防止严重运动损伤。

六、前景与展望

目前，国内外运动医学影像学的研究报告中，多以髋、膝、肩等大关节的韧带、软骨损伤的影像研究为主，内容包括了病变诊断、鉴别诊断、疗效判断及预后评估等内容。成像技术以MRI为主，其中有关关节、肌肉、肌腱的MR新技术基础研究和临床应用研究是目前国际上运动医学影像领域的研究重点和热点，但国内关于运动解剖、运动生理、康复评价的影像研究及与全民健身各项运动的影像研究尚少，亟须国内的影像医师系统开展此方面的研究，以提高我国的运动医学影像学研究水平。运动医学未来最具有前景的研究方向是生物力学、组织移植医学基础上的基因治疗、干细胞与组织工程技术等。

综上所述，我国的运动医学影像学在重视常规竞技体育比赛和全民健身的常规运动损伤外，应重视影像技术在基因治疗、干细胞治疗的疗效评估中的作用，结合体育运动中的实际问题，不断推陈出新，全面提高我国的运动医学影像水平，促进我国的运动医学影像学的学科发展，为我国的竞技比赛及全民健身做贡献。

参考文献(略)

(收稿日期：-06-24)

(本文编辑：高宏)

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