专题教程膝关节置换的出血管理

来源

骨今中外

文

曹学伟，医院关节科，主任医师，教授；广东省中医药学会运动医学分会主任委员。

目标

初次膝关节置换不输血，不配血。

影响效果的因素

1、患者关节条件

2、团队默契配合

3、手术技术

3、关节类型

4、康复技术

5、患者体质（脂肪型、模特型、运动员型）

6、配合程度

患者体质

模特型（骨感）：容易暴露，手术出血少。术后关节恢复好。下图是关节置换术后一个月恢复情况。

脂肪型（肥胖）：手术出血多,术后关节活动度稍差。

运动员型（肌肉型）：手术出血少，术后关节容易粘连，康复要趁早。

术前评估

易出血人群：包括有溃疡病史，长期用阿司匹林等抗凝药，长期口服消炎镇痛药，长期应用活血化瘀中药，长期饮酒，抽烟等。肝功能异常，骨髓造血功能障碍。血小板较少，血友病等凝血因子缺乏等病人。

易栓塞人群：有明显靶器官伤害情况，如脑梗塞、心肌肥厚缺血、动脉粥样硬化，周围血管栓塞人群。高血脂、高尿酸、高凝状态，长期卧床，肢体长期制动，血流缓慢人群。没有控制血糖的糖尿病人。

中间人群：肌肉发达，活动力强，经常运动。脏器功能正常。

术中判断

切开皮肤后如果广泛活跃出血，难以用电刀控制的，属于易出血人群。锯开骨质出血难控制出血者，属于易出血人群。

切开皮肤后皮下筋膜苍白，脂肪肥厚，除了知名血管外无渗血点者属于易栓塞人群。

手术技术控制出血

一.对于易出血人群：建议采用肌间隙入路，不切断肌肉及营养血管，如全膝关节置换采用QS技术：

股骨开髓时钻孔后停止钻头旋转慢慢插入髓腔避免损伤髓腔内膜。安装假体时用水泥封闭骨孔及骨面。

对于出血活跃者，建议术中及术后应用氨甲环酸，术中及术后应用自体血回输装置避免血液浪费。

同时坚决避免抗凝，以免引起大出血。局部加压包扎，冰敷减少出血。

QS技术

优点：

减少四头肌损伤

减少出血

减轻术后伸膝装置的疼痛

有利于早期下地。

早期下地：

1天下地——5天后不用助行器——1周后轻松行走——2周后开始自如行走，可以训练上下楼。

缺点：

暴露程度低

操作困难

拆装假体需要技巧

手术时间相对延长

每个手术止血四遍

入路时顺手止血

等水泥时再次止血

术中安装假体后放止血带认真彻底止血。关节假体类型采用不截髁间的产品，减少创伤面；

脉冲冲洗后再次止血。

恒定出血点

股骨前髁滑膜血管，来源于膝关节内外上动脉。

股四头肌与髌骨交界处营养血管，来源于膝关节内上动脉。

髌下关节囊及脂肪垫营养支，来源于膝关节内下动脉。

鹅足处滋养血管，来源于膝关节内下动脉。

后交叉韧带营养支，来源于膝中动脉。

外侧半月板滑膜缘血管，膝下外。

术中应用鸡尾酒镇痛止血

罗哌卡因3支，吗啡3-5mg，凯芬一支，

肾上腺素0.25mg，庆大霉素16万单位，

德保松1支，氨甲环酸混成60ml。

注入髌上囊和髌下脂肪垫及滑膜下。

缝合后将氨甲环酸注入关节腔。

放置术后自体血回输器，夹管4小时后开放引流。

自体血回输

术中出血量-ml

可以回收-ml

患者乐于接受，减少输血风险。

容易出血患者体质：

从外观分析，脂肪型渗血较多、尤其是女性患者。

从骨质观察，疏松的患者渗血较多，硬化骨质渗血较少。

还要考虑患者内科病及是否术前用抗凝药物。阿司匹林等增加渗血机会。

术后抗凝

易出血人群不能抗凝，根据需要使用止血药

易栓塞人群一定抗凝

中间人群可抗可不抗

我只严格控制前面两个高风险人群。

术后观察

术后根据患肢出血及血色素下降情况调整止血药应用。

争取将出血控制在2g左右，血色素不低于10g，

在大部分病人中我们已经做到了这一点。

病例一

患者资料

患者，男性，63岁。

主诉：外伤致左膝疼痛、活动受限1月余。

现病史：患者于1月前因滑倒不慎摔伤，当时左膝着地，致肿胀，活动受限，不能行走，于广医二院治疗后（具体详细），症状无明显好转。年8月19日我院门诊就诊，行X提示：左膝关节退行性骨关节病。予口服及外敷药物症状缓解不明显。

专科检查：双下肢等长，左膝内翻畸形，肤温不高，肤色正常，活动度：屈伸5-度，关节活动诱发疼痛，屈曲时摩擦感明显，髌骨研磨试验（+），麦氏征（+），挺髌试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。四肢肌力、肌张力、感觉正常。生理反应存，病理征未引出。

年8月29日术前X光

术前X光

术前MR

确定诊断：

膝骨关节病（左膝）。患者于年8月27日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术（左侧）。

年9月1日术后X片

术后皮肤干净无瘀斑

病例二

术中

年9月7日术后X片

术后体征无肿胀及瘀斑

病例三

年8月30日术后X光

术后皮肤

一个月后复查

病例四

患者资料：

患者，女性，75岁。

主诉：左膝疼痛20余年，加重1月余。

现病史：缘患者20余年前开始出现左膝关节疼痛，症状逐渐加重，间断于门诊治疗，予药物治疗后可缓解，但反复发作，2年前疼痛较前加重，出现行走不便，不能上下楼梯，久行久站疼痛加重，患者坚持门诊治疗，但症状改善不明显。1个月前无明显诱因下左膝疼痛加重，下地站立及行走痛甚，2天前我院门诊就诊，行X片提示：左膝关节退行性骨关节病，关节内可疑游离体。

专科检查：左膝疼痛，轻度肿胀，肤温升高，无明显内外翻畸形，左膝内侧关节间隙、髌骨缘压痛明显，左膝屈伸活动度：10-度；左侧麦氏试验（-），左髌骨活动度差，浮髌试验（-），抽屉试验阴性，未见明显交锁征，膝外翻试验（+）；左下肢肢端感觉、血运及活动可。脊柱、双上肢及右下肢检查无异常。

年8月24日术前X光

确定诊断：

膝骨关节病（左膝骨性关节炎）。患者于年8月26日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术（左侧）。

术后床边片

年9月2日术后Ｘ片

抗凝过头了，术后肿胀，皮肤瘀斑

骨今深度精选

骨今中外（ID：gujinzw）最精品的课程、文献、基础和人文。

读精品骨科文章，品前沿学术盛宴！

觉得不错，请点赞！！！↓↓↓↓

白癫疯的方法
白癜风能治好吧

转载请注明：http://www.nbmaw.com/jbwh/8903.html