外科9例犬前十字韧带断裂病例分析

摘要：前十字韧带的损伤在不同年龄，不同品种的犬只都会发生，而前十字韧带的退行性变化，髌骨脱位及创伤是引发前十字韧带损伤的的主要原因[1]。前十字韧带通常在5岁时开始出现退行性变化，但在某些品种如：罗威那犬、秋田、獒犬、拉布拉多、圣伯纳犬等两岁以下就有可能发生前十字韧带问题，原因在于他们的膝关节比较直且体重较重，导致前十字韧带张力上升[2]。退行性变化会使得韧带变得更脆弱且更易受伤[6]。本文回顾性研究是医院年9月至年9月一年内接诊的9例前十字韧带损伤或断裂的手术治疗效果进行了总结和分析。

关键词：犬，前十字韧带断裂，半月板损伤，TTA，ICC，ECC

1.材料与方法

1.1膝关节解剖回顾

前十字韧带、后十字韧带、膝直韧带、股四头肌、内侧及外侧副韧带、内侧及外侧半月软骨和关节囊共同组成膝关节并承担体重，其中前十字韧带的起点在股骨外侧髁的内侧面，往前内侧延伸行经髁间切跡，止于胫骨的前髁间区。前十字韧带主要功能为避免膝关节过度伸展和避免胫骨过度内转并且限制胫骨相对股骨过度往前或往后移动。

1.2病例基本资料

注：关节囊内重建术（ICC），关节囊外重建术（ECC）

1.3术前评估

手术前对体格、骨科和神经系统进行仔细的检查。通常进行全血细胞计数和血清生化指标等方面的检查；神经系统方面需要积极的进行：膝跳反射、腓肠肌反射、屈肌反射，本体感觉反射等；并通过触诊进行膝关节针对性检查：如抽屉试验（CranialDrawerExam）及胫骨压迫试验（TibialCompressionTest）；膝关节处可能会存在疼痛，温热肿胀感；放射学检查：侧位显示膝关节胫骨结节顶端相对股骨远端前移，关节囊内液性物质增加、密度略高，导致关节囊扩张。

1.4手术方法

基本手术构成：关节囊内重建术（ICC），关节囊外重建术（ECC），腓骨头移位术（FHT）胫骨平台水平矫形术（TPLO），胫骨楔形矫正截骨术（TWO）胫骨结节前移术（TTA）；患肢膝关节大面积剃毛，洗必泰刷洗皮肤，碘伏两次消毒，灭菌弹力绑带缠绕患肢远端未剃毛处，准备手术；切口位置选择于膝关节外侧，延膝关节上下切开皮肤5-10cm，剪开皮下组织及阔筋膜，结扎股后动脉分支，钝性剥离肌肉及暴露膝关节，剪开关节囊，探查膝关节，判定损伤韧带及半月板，霍曼拉钩上下分别翘起胫骨近端及股骨远端，移除断裂的前十字韧带残端，多次使用无菌生理盐水进行关节内冲洗，后行具体手术方式；另手术通路也可参考《犬猫骨骼手术通路》（《Anatlasofsurgicalapproachestothebonesofdogandcat》，第四版）的描述等；最后，使用可吸收线进行肌肉结节缝合或双衣襟缝合，简单连续缝合皮下组织，结节缝合皮肤或使用皮钉对合创口，并涂布聚维酮碘膏，术毕。

2.术后

2.1药物治疗

术后1-9日根据患犬具体病症，给予抗生素、镇痛剂及输液治疗，如术后患犬情绪亢奋，也可联用镇静剂；5日后口服关节营养剂，促进软骨生长，缓解和治疗关节疼痛，维护骨骼正常发育和生长。

2.2术后复查

术后1，4，8，16周进行影像学诊断，判断膝关节内变化或骨自体修复情况；如出现严重的膝内炎性，积液增多，需进行取样，细菌培养后对症治疗，此为十字韧带手术并发症之一。

3.讨论

在临床检查上最常用的诊断工具以抽屉试验（CranialDrawerExam）为主，若配合胫骨压迫试验（TibialCompressionTest）合并放射线学检查可有效提高诊断率。抽屉试验（CranialDrawerExam）为一手握股骨远端另一只手握住胫骨近端，将握住股骨端的手固定，另一只手将胫骨往前推，胫骨有往前移动的情形，推测前十字韧带断裂；胫骨压迫试验（TibialCompressionTest）胫骨脊有往前移位的情形。随后进行放射线照影时于膝关节外侧施予一外力，能协助诊断膝关节不稳定的原因是否为前十字韧带断裂所致。以上检查过程中，病犬可能因疼痛造成肌肉收缩而使结果不明显，因此给予镇定或是止痛剂让病犬放松是必要的。放射线检查中，初期可见关节有渗出液使得关节肿胀，中期因跛行造成大腿肌肉萎缩。若没有接受适当治疗，长期下来会有骨痂生成，会由膝盖骨和滑车沟蔓延至腓骨头甚至股骨和胫骨髁状突。

对患有膝盖骨内侧异位的小型犬来说，股四头肌收缩时会引起胫骨过度内转，造成膝关节不稳定，甚至有些犬只呈现弓形腿，更增加前十字韧带的张力而造成负担；中年的中大型犬只可能因为遗传或是免疫引发的关节炎使韧带受损，而此类疾病好发于7到10岁的犬只[4,5]，体重高于22kg易得且雌性的几率大于雄性。创伤所引起的前十字韧带受损在运动量大的中大型犬只较常见，激烈的运动、突然转身、跳跃、踩到坑洞、或是被栅栏夹住脚都可能造成关节过度内转或伸展使前十字韧带对抗髁间凹痕的力量上升而使之变形[12,17]。膝关节过度伸展和胫骨平台斜度上升会使前十字韧带拉力上升，导致韧带不断退化。开始时，关节囊会有渗出物、膝盖退化且有跛足的情形，但此时膝关节还不会出现不稳定的情形。退化性变化持续着，炎症细胞和金属蛋白酶等会使软骨基质退化并造成前十字韧带的伤害，若病情没有改善，最终会造成前十字韧带完全断裂[3]。

前十字韧带断裂的犬只病例中，约有40%-80%会并发内侧半月软骨受损，主要原因是内侧半月软骨活动性较低，当膝关节屈曲时，股骨内髁相对于胫骨向后移动距离大，因此会磨损内侧半月软骨，但是半月软骨的受损仍须靠手术或内视镜的检查确诊，一旦半月软骨受损，不论使用何种手术方法修补前十字韧带都必须切除受损的半月软骨；若是没有移除受损的半月软骨会造成手术后疼痛以及跛行，并加速关节退行性变化。

在本系列病例中，由抽屉试验（CranialDrawerExam）检查关节的松紧度，可以感觉到病犬的胫骨有往前移之情形；胫骨压迫试验（TibialCompressionTest）检查胫骨前移的情形，可以感觉到病犬的胫骨脊有往前移位的情形，怀疑为前十字韧带断裂。在放射学检查中，可以发现病犬膝关节囊内低穿透区域明显增加，显示关节囊液增加且压迫到关节囊内脂肪垫，即称为脂肪垫现象（Fatpadsign）：此特征现象通常出现于膝关节前十字韧带断裂所引起的关节囊液增加有关。由以上检查可确诊为左膝关节前十字膝韧带断裂。前十字韧带断裂也可分为内科疗法及手术治疗，但内科疗法通常建议用在小于15kg且无半月软骨受损之犬只，其方法为限制运动、减轻体重、合并给予止痛和抗发炎药物，这样可以改善病畜跛行的情况，但是不稳定的膝关节和并发性退化性关节疾病仍会发生。往往中大型犬会在探查膝关节内时发现其他慢性关节炎。若大于15kg约只有20%犬只可以改善跛行情况[6]，而在外科治疗则有85%患犬有临床症状的改善。关节囊外修复术是一般前十字韧带断裂时常见的处理方式，有85%至90%犬只借由此种方法得到临床症状的改善[8,10,11]。其中线的种类和固定方法都会影响此手术方法的稳定程度和预后[13]。以单纯尼龙线绕过股骨远端外侧籽骨作为支撑点，再穿过在胫骨所钻的洞，最后穿过膝盖韧带下方后以商品化crimpclamp（压接钳）固定，模拟十字韧带走向以防止胫骨相对股骨前移，因为前十字韧带可以承受约4倍体重的重量[7]，故单股尼龙线的选取因病犬的体重而有所改变，因此使用可承受80磅重量的钓鱼线，由于此方法将膝盖外转，因此膝盖正常弯曲时胫骨的内转幅度会受到限制，患犬有时步态呈现外八字，造成此现象的原因可能为，当固定商品化crimpclamp时，将钓鱼线或是单股尼龙线固定太紧所致，因此术中固定商品化crimpclamp时，需要考虑到此现象。

术后照顾方面，最重要的是限制病犬活动和患肢的复健。无论使用何种手术方法，实行物理性复健能帮助病犬更快恢复，尤其是实行关节囊外修复术的犬只更是如此。在术后复健的内容为：（1）术后的1-2天内给予冰敷，以减轻手术在术区所造成炎症反应的不适。（2）术后的一周内，以Robert-Jonesbandage（罗伯特-琼斯绷带）轻微压迫术区以减轻水肿。通常外固定包扎以7到10天为主，因为时间过久的外固定包扎会导致关节的僵直。（3）给予止痛药物TramedCap和关节修复药物Fortiflex等，避免病犬因疼痛而影响食欲和提供关节复原所需物质。影响预后的因子包括体型大小、活动力、以及患肢的适用情形[4]。另外外科手术不是一锤子买卖，术后的回访及跟踪调查尤为重要，作为一个优秀的外科医疗团队中，除了需要具备良好的外科修养外还需要建立完善的回访制度，第一时间获取术后恢复信息，每1，2，4，8，16周做定期回访，给予主人在手术复健过程中最大的帮助。

4.小结

进行过重建的患病动物，其关节长期功能基本不受影响，成功率不受重建方法的影响。大多数公布的疗效评价显示，85-90%的犬术后都有好转。不管和治疗与否，都有退行性的关节疾病发展。长期的后果包括，活动时间的下降，残疾程度的增加，对寒冷天气的不良反应，与退行性关节疾病有关的不活动后关节僵直。

膝关节术后简单运动/复健控制表：

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