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医学专题教程前后十字韧带损伤的治疗
作者：游洪波
医院骨科
ACL
限制胫骨前移
限制过伸
限制内外旋活动
限制内外翻活动
PCL
限制胫骨后移
限制屈曲
限制过伸
限制胫骨外旋
ACL损伤
膝关节不稳
继发软骨、半月板等损害
骨关节炎
多见于足球、篮球、体操等项目
美国20万例ACL损伤/年
解剖特点
膝关节内，前缘与股骨干轴25°
前内束、后外束
膝关节伸展时两束平行，屈曲时扭转缠绕
ACL双束重建以此为解剖依据
Amis等报道存在中间束，有较多变异，对其功能意义了解少
生物力学特点
ACL重建关键是尽可能恢复生物力学特性，膝关节功能恢复。
Gabriel等报道膝关节完全伸直时后外束受力最大；屈曲角度增大，受力逐渐减小。
ACL缺陷的膝关节股骨髁相对胫骨向后内移位。
前内束限制前后移动，后外束限制胫骨前移和膝关节旋转。
理论上，单纯重建前内束的ACL重建不能恢复膝关节原有的稳定性，尤其是旋转稳定性。
Woo等的研究显示单束重建能限制胫骨前移，但对复合内旋、外翻应力时不能控制。
双束重建在此方面具有优势。
临床研究
单束重建有大量的短、中和远期疗效数据支持其有效性，有长达15~20年的随访,单束成功率80%~90%，10%~30%患者有持续性不稳。
双束重建临床证据少，随访时间短（2年）。
多数认为，控制前后稳定性两者无差异，控制旋转稳定性双束优于单束。
Yasuda等，在胫骨前移松弛度和临床轴移松弛度评价（屈曲30°），双束优于单束，但Noyes主观膝关节评价无差别。
Kondo等，随访2年前移松弛度和临床轴移试验双束优于单束，但Lysholm评分、其它临床评价、并发症差异无统计意义。
Hamada等，股骨单隧道或双隧道重建，随访2年后国际膝关节评分委员会评分、胫骨前移松弛度差异无统计学意义。
Meredick等的Meta分析认为双束重建在膝关节前移和膝关节旋转稳定性方面并不优于单束重建。
大量研究显示，单束重建无法阻断骨关节炎的进程。
然而，目前尚无有力证据显示双束重建比单束重建能降低术后骨关节炎的发病率。
小结
ACL单束重建手术成功率、患者主观满意度都较高，且技术相对成熟。
对膝关节旋转稳定性无特殊要求的患者具有良好的效果和相对较低并发症发生率。
然而从解剖学合生物力学特点看，对于完全恢复膝关节的正常运动，单束重建尚存缺陷。
双束解剖重建必要性多基于尸体标本体外生物力学研究。
体外生物力学结果显示双束解剖重建比单束重建能较好恢复膝关节正常解剖关系和运动功能。
目前的临床研究不明确其对关节功能的积极影响与单束的差别程度。
展望
Crawford等总结相关文献，认为双束重建具备以下证据才有价值：
能控制轴移
在多种类型运动中可提高水平面膝关节旋转的控制能力
降低ACL重建后半月板损伤复发及进行翻修术可能性
提高患者满意度和生活质量
与单束相比，具有降低骨关节炎发病率
PCL损伤
运动员中少见，多见于车祸
单一PCL损伤罕见
PCL解剖
膝关节内的关节外结构
长32~38mm,中部横截面积11mm2
按功能分前外侧束、后内侧束
有学者认为PCL至少由3~4束组成
PCL生物力学
限制胫骨后移，也限制胫骨外旋。
屈膝30°和90°，PCL可抵抗85%~%后向力量。
有研究表明随屈膝度增加，两束均被拉长，提示PCL双束重建时，膝关节屈曲90°固定移植韧带可能会过度限制膝关节屈曲度。
PCL损伤自然史
Parolic等对25例保守治疗的PCLⅡ度损伤患者随访6.2年。
80%患者对膝关节状态满意，84%恢复了伤前运动。
膝关节不稳与恢复运动水平无关，也与患者满意度无关，但由于PCL损伤存在，将致关节退变。
手术治疗
PCLⅠ、Ⅱ度损伤可保守治疗，Ⅲ损伤及复合韧带损伤应手术。
PCL重建的目的是恢复正常的解剖和功能。
目前尚无一种理想的重建方法。
Transtibial技术
将移植物韧带经胫骨近端骨隧道进入关节腔并固定。
完全在关节镜下完成，无需后方切口，无需改变体位。
一些研究认为Transtibial技术在改善膝关节稳定性方面与Inlay技术同样有效。
杀手转弯（killercurve,killerturn)。
“锯切现象”，韧带内应力增加，韧带被拉长、磨损或断裂。
Weimann等将胫骨隧道内口上方的锐利骨缘打磨成圆钝缘，经次循环负荷实验后韧带损伤与断裂明显减少。
胫骨外侧隧道的移植韧带在杀手转弯处的应力最小。
联合固定减少韧带在隧道内活动、变形，增加韧带刚度，消除使骨隧道增宽“雨刮效应”。
Inlay技术
直接显露PCL胫骨止点，达解剖固定。
更好生物力学稳定性，神经、血管损伤危险小。
需术中改变体位、膝后方切口，需切除残存PCL，而此有利于移植韧带愈合，在Transtibial技术可保留。
Bergfeld等，Inlay技术的胫骨前后松弛度明显减小，移植韧带无磨损，而Transtibial技术组移植韧带可见机械磨损。
Inlay技术全部韧带均可通过次循环负荷试验，32%Transtibial组韧带失败；试验后，Transtibial组韧带变细、变长（尤其杀手转弯处）。
Margheritini等，Transtibial和Inlay技术重建PCL，阻止胫骨后移和韧带内应力上无差异，均比正常PCL差。
在最近临床研究，无证据表明Transtibial和Inlay技术哪个疗效更好。
全关节镜下Inlay技术
通过胫骨隧道在镜下PCL胫骨止点骨槽，并固定韧带胫骨段骨块于骨槽内。
年Mariani等首先报道，随访15月疗效满意，未发现胫骨骨块松动现象。
单束、双束重建
由于AL束在横截面积、刚度和终负荷上均优于PM束，所以单束重建时多为AL束重建。
生物力学研究表明双束重建优于单束重建。
Harner等在膝标本对Transtibial技术单束、双束重建技术比较，单束组胫骨后移较完整膝增加3.5mm,双束组与完整膝无差异，单束韧带内张力正常PCL，双束组=正常PCL。
Markolf等研究表明单束PCL重建后屈膝45°~90°时可恢复膝关节正常松弛度，°范围内韧带内张力恢复正常，屈膝0°~30°时松弛1~2mm。
认为不值得为减少屈膝0°~30°时1~2mm的松弛而增加手术时间和额外操作。
Bergfeld等对跟腱作移植物的单束、双束重建技术进行比较，胫骨端Inlay技术固定，两者均可恢复正常的膝关节后向稳定性。
Whiddon等认为对单纯PCL损伤，双束重建在屈膝30°时过度限制了膝外旋，而没有进一步减少胫骨后移，这种过度限制可能导致骨关节炎。
股骨隧道的位置
Marklof等，单束重建时股骨隧道应位于AL束止点或足印迹中央。
Petersen等，双束重建时股骨隧道位置靠前比靠后更接近正常膝关节生物力学。
移植韧带内张力
移植韧带内张力过高被认为是PCL重建术后效果差的原因之一。
在移植韧带塑形期，韧带内张力过高可能会转化为过度限制膝关节活动或降低膝关节后稳定性。
Carson等双束重建的研究表明，屈曲90°、0°分别拉紧AL束和PM束时，在膝伸屈过程中，两束内的张力与正常PCL相似。
Markolf等单束重建的研究表明，适当的移植韧带预张可在0°~90°屈膝范围内恢复正常膝关节前后松弛度，应避免非等长重建。
复合韧带损伤
Ⅲ度PCL损伤常合并PLC损伤，导致膝关节出现后向不稳定的同时出现内翻和外旋不稳。
Wiley等的研究发现，单束、双束两种重建方法均可恢复正常膝关节后向松弛度，双束重建在屈膝30°、60°和90°时优于单束，但两种方法均不能矫正内翻和外旋不稳。
合并PLC损伤时应同时修复PLC，才能恢复关节稳定性。
小结
PCL重建在移植韧带的固定方法、股骨隧道的位置、术中韧带的张力及单束或双束重建方面仍有争议。
目前尚无一种理想的重建方法。
转载自骨今中外
