关节镜下改良双股钢丝前后挤夹固定胫骨嵴撕

本文原载于《中华医学杂志》年第39期

胫骨髁间棘骨折属于特殊类型的胫骨近端膝关节内骨折，也可视为一种特殊类型的前交叉韧带损伤，治疗不当会造成骨折不愈合或畸形愈合、膝关节前向松弛、关节不稳定和不同程度的残疾［1］。尽管ACL胫骨附着部撕脱骨折可采用保守治疗或者传统开放手术方法，但是具有复位不佳、创伤大，并发症多等缺点。关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折已有广泛应用，并报道有采用多种固定方法，但是许多方面存在较大差异。本研究采用关节镜下改良双股钢丝前后挤夹固定技术治疗胫骨髁间棘骨折，经过随访证明取得满意的疗效。

一、对象与方法

1．对象：年1月至年2医院关节病诊疗中心共收治膝关节胫骨髁间嵴骨折12例患者，共12个膝；男4例，女8例；左膝8例，右膝4例；年龄10-50(19.5+10)岁。均有明显外伤史，手术时间为伤后(13.5+20)d(4d-2年)。术前拍摄常规X线片，CT扫描重建或者MRI检查，观察骨折情况、交叉韧带和其他伴随病变。采用Meyers-McKeever胫骨嵴骨折分类标准［23］，本组Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，合并半月板损伤3例，无合并其他韧带损伤。排除标准：(l)患者受伤膝关节局部皮肤挫伤、破损，需等局部皮肤愈合后再进行手术。(2)MRI显示前交叉韧带实质撕裂，需进行自体肌腱移植重建手术。术前告知患者手术方法，取得患者的知情同意；获医院伦理委员会批准。

2．手术方法：本组手术均由同一资深关节镜医生实施。使用美国Stryker公司关节镜器械及前交叉韧带胫骨定位器，直径2mm克氏针和直径0.6-0.8mm钢丝。关节镜手术全部采用腰麻，麻醉后检查韧带松弛度。患者取仰卧位，大腿安放止血带，患肢下垂90。位。

取常规关节镜前外侧和前内侧人口。新鲜骨折存在关节血肿，大量生理盐水冲洗关节内血性积液和碎屑，清除髁间窝内的血凝块，可用刨刀部分切除充血增生的滑膜组织、黏膜韧带以及部分髌下脂肪垫，改善视野。全面探查膝关节腔，发现并处理伴随损伤，重点是观察前交叉韧带、骨折块和骨折床，并用探针协助探查。关节镜下所观察到的骨折块，通常要大于X线片所见，可能与覆盖有软骨和软组织有关。同时认真探查整个前交叉韧带情况，假如发现同时存在前交叉韧带实质部损伤，止点固定失去意义，需要改变手术方式，行自体肌腱移植物重建手术。用探针轻度向上抬起骨折片，暴露骨折床，用探针和刨刀清理骨折床内的血凝块、骨折碎屑和纤维组织。对于陈旧性骨折，小型刮匙是良好的工具，用搔刮骨折面，形成新鲜创面。

用探针或小型刮匙将骨折片复位，注意当骨折块较大并向前方延伸时，骨折间隙内可嵌入半月板前角、膝横韧带和脂肪垫等软组织，妨碍复位，可用探针牵拉和抬起软组织后，再行骨折块复位。复位满意后，可经皮穿过髌腱钻入1枚细克氏针帮助固定。在胫骨结节内侧1.5-2cm处行约2cm长的纵行皮肤切口。在关节镜监视下，使用胫骨定位器分别在骨折块两侧用直径2mm的克氏针钻孔，要求位于骨折块最宽处的两侧胫骨平台位置（不是在胫骨髁间棘骨折块上）。从一侧钻孔的骨道内由关节外将2根直径0.8mm钢丝放人关节内，利用直角血管钳将一根钢丝从前交叉韧带的后方穿过，另一根钢丝从前交叉韧带的前方横穿关节，将两根钢丝经关节镜人口引出关节外。然后从另一侧钻孔的骨道向关节内放人用直径0.6mm钢丝制成的环，将钢丝环拉出膝关节外。在关节外，将上述2根钢丝穿过钢丝环内并反折，通过回拉钢丝环，将2根钢丝经另一个钻孔拉出关节外。用探针或者小型刮匙帮助骨折复位，屈曲膝关节30。位置，在胫骨结节内侧前方骨皮质外拧紧2根钢丝，形成钢丝结，从而固定胫骨髁间棘骨折块。通过前抽屉实验和Lachman实验来检查膝关节的前向稳定性，要求前向稳定性良好（图1-7）。

在关节镜下观察骨折复位和固定情况，屈伸膝关节检查骨折固定的牢固程度，伸直位检查骨块和内固定物未与髁间窝发生撞击。大量生理盐水冲洗关节腔，关节内放置引流管，闭合切口。

3．术后处理：术后用膝关节支具伸直位固定膝关节，术后48h内拔除引流管，麻醉恢复后即开始踝泵锻炼。摄膝关节正侧位X线片，检查骨折复位状态和内固定物的位置。早期开始股四头肌力等长锻炼，术后2周开始膝关节活动度训练，6周内使用带锁支具固定患肢伸直位负重，然后根据膝关节活动度调整下地行走部分负重时膝关节支具的固定角度。术后3个月摄X线片评估骨折愈合情况，骨折愈合后可去除支具。建议术后半年重新参加体育活动。术后3个月~2年内采用局部麻醉或者静脉麻醉去除钢丝内固定，也可以不取出内固定钢丝。

4．随访方法及观察指标：于术后6周，3、6、12个月门诊随访，于术后、3和12个月以及取钢丝内固定前分别摄膝关节正侧位X线片。观察内容包括术后并发症，术中骨折复位情况，术后关节活动度，关节的稳定性检查，Lysholm评分和IKDC评分（总分90-分为优，80-89分为良，70-79分为可，70分为差），X线骨折复位和愈合情况。

二、结果

本组手术时间(42+6)(35-65)min。术中未出现骨折块碎裂和前交叉韧带损伤和血管神经损伤等并发症，术后无感染。所有病例均获得随访，术后随访时间15.6-30.0个月。最后1次随访或者取内固定术前检查提示与对侧膝关节相比，关节活动度完全恢复，前后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性并显示硬性终点，KTIOOO检查提示两次差别2mm，提示关节稳定性良好。术后早期X线片提示骨折复位好，1年或者取内固定前摄X线片提示全部病例骨折愈合，未发现钢丝断裂的病例。术后Lysholm评分和IKDC评分：优10例，良2例，因部分病例为急性损伤，未行手术前后的评分比较。

三、讨论

由于胫骨嵴是前交叉韧带的胫骨附丽部，因此胫骨嵴骨折通常是前交叉韧带下止点撕脱所造成的骨折，多发生于青少年。骨折发生移位可导致交叉韧带失去正常张力，稳定性降低。另外，骨块的畸形愈合可造成髁间窝撞击，而导致膝关节伸直受限，引起关节功能障碍。通常采用Meyers-McKeever分型系统指导临床治疗，将骨折分为3型：I型：骨折块几乎无移位，或者其前缘只有轻度抬高，仍基本附着于骨床上；Ⅱ型：骨折块的前部1／2至1/3发生抬高移位，后部移位不明显，侧位X线片上表现为鸟嘴状外观；Ⅲ型：骨折块完全与胫骨平台分离，并有移位。

根据骨折分型、骨折块体积和完整程度以及移位程度决定治疗方法。对于无移位的I型骨折，可考虑采用石膏将膝关节固定于伸直位4-6周，需要经常随访，以确保骨片在固定过程中不发生移位。部分学者认为应该采用积极的手术治疗方案，固定后可避免长期石膏固定，早期进行关节功能康复训练，防止肌肉萎缩、关节粘连和软骨退变等并发症。对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，无论选择何种手术方式，治疗原则是强调骨折解剖复位，坚强的内固定和早期功能锻炼，目标是恢复膝关节的正常功能，因此手术内固定是主要的治疗手段，传统多采用开放手术治疗［4］。

近年来关节镜技术迅速发展，关节镜手术治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折已被广泛接受［5-8］。首先，关节镜手术创伤明显较小；而且，可同时处理关节内伴随病变；另外，而且骨折间隙内易于嵌入软组织，影响骨折复位和愈合，Kocher等［9］报道骨折间隙内嵌入半月板等软组织的发生率，Ⅱ型为26%，Ⅲ型为65%：Senekovic等［10］报道32例Ⅱ~Ⅲ型骨折均有软组织嵌入，在关节镜监视下可用探针帮助复位。既往报道有多种方法和材料可用于关节镜下手术，包括克氏针、金属螺钉、可吸收螺钉，钢丝或者缝线等，采用螺钉、缝线或者钢丝固定等，各有利弊。金属或者可吸收螺钉固定是传统的固定方式，可提供较高的固定强度，但是要求骨折块完整性高而不能碎裂，并且具有足够大的面积，能够容纳螺钉和钉帽，同时有可能对骨骺造成损伤而影响骨骼发育，使得使用受到限制。另外，螺钉使用不当可与髁间窝发生撞击，影响膝关节功能，而且金属螺钉需要二次经关节手术取出，这些因素导致学者们寻找其他固定方式。利用缝线可在关节镜下固定髁间嵴撕脱骨折，与金属固定物相比，缝线固定无须二次手术取出内固定，是其突出优点，但是能否达到足够的固定强度一直备受质疑。与使用螺钉内固定相比，采用钢丝固定胫骨髁间嵴撕脱骨折，具有不少优点，首先，不需要在骨折块上钻孔，减少了骨折块碎裂的可能性；对骨折块大小的要求也较低；通常情况下植入后钢丝不会与髁间窝发生撞击；钢丝在前交叉韧带的前后方横穿过膝关节腔，不对前交叉韧带的实质造成损伤；对于青少年患者，由于克氏针(2mm)和钢丝(0.8mm)直径较细，即使穿过骨骺，对骨骺的医源性损伤也较小，并不影响胫骨的后续发育；最后，骨折愈合后取出钢丝时不需要进入膝关节腔，只需要通过胫骨结节内侧切口将钢丝取出，也可以不取出钢丝，膝关节内的钢丝环并不会对胫骨关节面软骨和前交叉韧带造成损伤。Bong等［11］在新鲜冷冻人尸体标本模型上进行生物力学研究，比较螺钉和钢丝固定的两种内固定技术，结果显示钢丝固定组的平均极限强度高于螺钉固定组的极限强度，而两组间平均硬度和循环负荷后胫骨前移程度差异无统计学意义，因此认为钢丝固定可提供足够的固定强度，是一种理想的固定方式。

如上所述，采用钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折是临床上常用的关节镜下治疗方式，但是通常多采用单根钢丝固定［12］。单根钢丝固定具有多个缺点，首先，手术中需要将钢丝穿过前交叉韧带的实质部，不可避免地会对前交叉韧带造成损伤；而且，位置偏前或者偏后会造成骨折块复位和固定不满意；另外，以前我们采用单根钢丝时，曾因强度较低而发生金属疲劳断裂。因此，本研究对于钢丝固定技术进行改良，采用双股钢丝固定，进一步提高固定强度；将钢丝在骨折块前后方通过，不需要穿过前交叉韧带的实质部，可避免医源性损伤；由于两根钢丝在两侧同一个孔内穿出，因此收紧后能够从前方和后方牢固挤夹和固定骨块，对骨块完整性要求不高；相对于单股钢丝固定技术，具有防止骨折移位的作用。经过本组临床疗效验证，复位满意，固定可靠，有利于早期开展功能锻炼，避免长期固定所引起的并发症。

关节镜下改良双股钢丝前后挤夹固定技术是治疗髁间棘撕脱骨折的良好方法，可在关节镜下施行，手术操作相对简单，不需要损伤前交叉韧带的实质部，复位固定牢固，可获得满意的疗效。

参考文献(略)

（收稿日期：-05-14）

（本文编辑：秦学军）

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