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案例分享前交叉韧带重建半月板修复后的康复
基本情况：
患者，男，33岁，公务员。因运动导致右侧膝关节前交叉韧带断裂、内侧半月板撕裂，年6月20日进行前交叉韧带重建手术。术后4天出院回家，膝关节给予夹板伸膝位固定，7月21日来我院康复治疗，8月14日阶段性出院。
入院评估：
1、观察关节局部、角度测量及步态：
（1）右侧股四头肌萎缩、膝关节内侧水肿明显。
被动活动度
主动活动度
膝屈
15°-85°（出现疼痛和阻力）
15°-85°（出现疼痛和阻力）
膝伸
85°-15°（出现疼痛和阻力）
主动时局部疼痛明显
（2）步态：扶双腋拐，患腿支撑相明显缩短，支撑相和摆动相膝关节都固定在屈曲的角度，与健侧比较支撑相时膝关节过度屈曲，摆动相初期中期膝关节屈曲不足，末期膝伸不足。
2、关节滑动测试：后方、前方滑动均受限。
3、肌肉长度测试：股四头肌初长度缩短（股直肌尤为明显），腘绳肌初长度缩短。
4、浮髌试验：阴性
根据评定结果分析患者存在主要问题：
1、局部水肿明显，会影响局部的血液循环、代谢，不利于韧带半月板修复，同时会导致局部组织粘连，活动受限。
2、被动关节活动度受限，影响步行及其他日常功能。根据评估分析原因：局部水肿、关节内粘连、股四头肌、腘绳肌缩短（股直肌尤为明显）。
3、股四头肌萎缩，影响后期的主动关节活动度及耐力。
4、韧带损伤导致本体感觉缺失，影响关节稳定性。
5、步态异常
治疗重点：
1.减轻局部水肿
2.增加膝关节屈曲的主、被动角度及膝关节伸展的被动角度（早期）。
3.增加股四头肌肌力
4.增加膝关节的本体感觉，增加患肢负重下的膝关节控制。
5.纠正异常的步态。
器械治疗方法：
1、意大利CARE消除水肿缓解关节内粘连：采用动态电阻，0.45MHz，35％开始，15分钟。
2、意大利EVM局部振动下进行膝关节闭链下蹲训练：静态结合手动模式，Hz,10分钟。
3、意大利PK膝关节本体感觉训练：采用康复描迹模块，要求患侧下肢30%负重下膝关节屈伸控制活动平衡板完成前后10°的描迹，睁眼闭眼交替，10分钟。逐渐增加难度。
4、意大利Walkview步态训练：每天1次，每次30分钟。
5、水疗：水中动态关节松动、下蹲训练、步行训练。
治疗措施分析：
1.缓解局部水肿：关节松动前用CARE电容电阻疗法、关节松动后用肌效贴、冰敷及弹力护膝来减轻局部水肿。CARE电容电阻疗法减轻局部水肿：产生的电磁场，可以加强淋巴液的流动，促进淋巴回流。细胞的离子通道被打开，加速细胞内外离子交换、能量交换，加速细胞代谢。热效应可舒张血管，放松局部肌肉韧带，促进局部血液循环。
2.水中进行动态关节松动术：一方面减少关节负荷，另一方面水的压力能够减少局部渗出，同时水的触觉刺激的镇痛作用，使患者能够实现地面上无法达到的角度。
3.膝关节本体感觉的训练：闭链膝关节负重下意大利EVM局部振动，采用气动工作原理产生的振动，能够激活各种感觉感受器，加强感觉的输入传导。意大利PK膝关节本体感觉训练：在30%负重下膝关节屈伸控制活动平衡板完成前后10°的描迹，睁眼闭眼交替，通过睁眼时正确的感觉输入后再去除视觉代偿，通过关节位置觉、运动觉和负重觉控制其完成。
4.意大利EVM局部振动增强股四头肌肌力：Hz的振动频率激活各感受器的感觉输入，激活股四头肌，增加单位时间内股四头肌的募集。
5.纠正异常步态：意大利Walkview步态评估与训练系统，跑台前方的3D摄像头能够将步行时的参数实时捕捉，在屏幕上给出图像及数据，提醒患者通过实时反馈来调整自己的异常步行模式。荷兰EWAC水疗池中步行训练：在水的浮力减重的环境中，患者很容易完成单腿负重、平衡的维持，给其一个正常步行模式输入的环境。与扶拐步行相比，去除了扶拐代偿时出现的异常姿势。随着患者膝关节稳定性的加强逐渐减少水的深度，减少浮力，再逐渐过渡到地面的正常步行训练。
出院评估（3周后）：
1、观察：
（1）、右侧膝关节股四头肌萎缩、膝关节内侧水肿有所缓解，但仍存在。
（2）、步态：与健侧比较，恢复正常步态。
2、关节活动度入院出院比较：
被动活动度
主动活动度
入院
出院
入院
出院
膝屈
15°-85°
5°-°
15°-85°
5°-°
膝伸
85°-15°
°-5°
°-5°
3、关于水肿消除不理想的一点分析：可能存在关节囊积液，通过手法测试弱阳性，建议患者B超检查。
作者简介：
刘洋，医院康复科治疗师长。该康复中心由医院院长李瑞炎技术领衔，并引进意大利、德国、美国等国外尖端康复治疗及检查设备，专业开展脑中风后功能障碍、脑外伤后功能障碍、骨科术后功能康复，还有各种原因导致的颈肩腰腿痛、各类急慢性疼痛、外周血管性疾病、糖尿病足早期预防及各期治疗等。
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