膝关节疼痛的鉴别诊断与内热针疗法治疗

膝关节疼痛的鉴别诊断与内热针疗法治疗

一、膝关节疼痛的评估

1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查一）病史?1、疼痛的特点?–发作：快、慢、隐匿性?–部位：前、后、内侧、外侧、不定位?–持续时间：持续痛、间歇痛?–严重性（程度）?–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素?–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动2、机械性症状?–交锁：半月板破裂、游离体?–爆裂声：韧带损伤?–弹响声：半月板破裂?–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）3、肿胀、积液?–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）?–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤4、损伤机制?–是否直接暴力？?–足是否着地？?–是否减速或急停或急转或快速侧移？?–是否跳起再着地？?–是否有扭转力？?–是否有过伸力量？

5、既往史?–既往损伤史或手术史?–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗?–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病

二）体检?

*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照?*红斑、水肿、瘀青、颜色改变?*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）?*压痛?–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度?–是否随关节活动改变?*活动度：过伸－0°－屈曲*髌股关节检查?–髌上囊：积液?–髌股关节轨迹?–摩擦音（感）、弹响?–股四头肌抗阻力试验?–髌股关节挤压试验?–Q角：15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感?–髌骨关节面压痛

*交叉韧带?–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign）*侧副韧带?内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位?外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位

*半月板?–关节线压痛?–McMurraytest：弹响

三）影像学检查

*X线摄片?

a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位?b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎?c、站立（负重）位–骨关节炎?*CT?*MRI

MRI

四）实验室检查?*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病?1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）*风湿病（相关检查）

二、鉴别诊断?*病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素

1、髌骨半脱位

*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女?*发作性的膝关节打软?*Q角增大（15°）?*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性?*轻度积液?*中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血

2、胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节?*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛?*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛?*没有关节积液?*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）

*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样?*但病变和压痛部位在髌骨下极?*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。?*偶尔，此症也可发生于髌骨上极3、髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部?*比较模糊的膝前痛?*下楼或跑步等活动后疼痛加重?*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维?*抗阻力伸膝活动时疼痛?*没有关节积液?*X线摄片阴性

4、分裂（二分）髌骨

*常见于儿童，多双侧性?*一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合?*症状：?–运动时疼痛或运动后疼痛?–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛?–上下楼梯时疼痛?–行走时疼痛?–受冷时疼痛?–无症状?*体征：?–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性?–分裂骨片局部骨性隆起?–股四头肌萎缩?–髌骨摩擦音?–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限?*有时需与骨折鉴别

三、膝关节疼痛的治疗（内热针疗法）

1.布针范围：膝前下方的皮肤区域。

2.目标软组织：髌下皮下脂肪、髌韧带、支持带、髌下脂肪垫。

3.布针方法：仰卧位，膝下可垫枕。沿髌骨下缘弧形定一排针，向下2cm定第二排针。先打第二排针，左手向下推髌骨，右手持针下段，进入皮肤后向髌下缘斜刺，提插松解髌骨粗面脂肪垫附着处，第一排为直刺，主要松解皮下脂肪、及韧带。

髌下脂肪垫针刺治疗

4.注意事项：此处可打皮丘，也可以浸润麻醉。一般不要双侧同时打，以免影响走路。关节在没有积液的情况下，一般不建议进入关节腔部。5.少针多次及骨胳上针刺图例

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