膝关节骨关节炎及其应对策略

1膝关节骨关节炎的诊断标准本文所涉及的膝关节骨关节炎kneeosteoarthritis，KOA)的诊断标准符合中华医学会骨科学分会的“骨关节炎诊治指南(版)”，即将KOA的诊断从6个要素考虑：(1)近一个月膝关节反复疼痛；(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC个／ml；(4)中老年患者(40岁)；(5)晨僵≤3min；(6)活动时有骨摩擦音(感)。在临床上，评估了病人的情况以后，综合临床、实验室及X线检查．符合下列组合条件的即可以诊断为KOA：符合(1)+(2)，或(1)+(3)+(5)+(6)，或(1)+(4)+(5)+(6)条。KOA的诊断符合了上述标准，基本也符合中华医学会风湿病学分会年的“骨关节炎诊断及治疗指南”。根据中华医学会骨科学和风湿病学两个分会的标准，在KOA的诊断中，既可以在没有影像学资料的情况下进行临床诊断，也可以在有影像学资料的情况下进行临床+影像学诊断，但不能单靠影像学进行KOA的诊断。单靠影像学诊断的KOA不是真正的有症状的KOA，只是膝关节的放射学OA(radiographieosteoarthritis．ROA)，简称膝关节ROA(KROA)。真正的KOA是有临床症状的而且膝关节X线片的退变在KellgrenLaurence分级的≥Ⅱ级，被称为症状性OA(svmptomaticosteoarthritis，SOA)，即膝关节SOA(KSOA)。Kellgren—LawrenceX线分级标准分成五级：0级正常；I级关节间隙正常或可疑狭窄，股骨远端或／和胫骨近端可能有骨赘；Ⅱ级有明确的股骨远端或／和胫骨近端的骨赘，关节间隙轻度狭窄；Ⅲ级多发骨赘。关节间隙明显狭窄，软骨下骨部分硬化，可能伴有膝关节骨性结构的畸形；Ⅳ级多发骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨严重硬化，伴有膝关节骨性结构的明显畸形。

2KSOA早期病变和KSOA发生情况在职业运动人群(职业运动员、常年练功的戏曲和舞蹈演员等)中，很多运动员和教练员有KSOA的症状，例如髌骨软骨软化症、滑车区早期软骨损伤等，但X线片显示没有退变到≥KellgrenLaurence的Ⅱ级，其病因是与KSOA相同的膝关节过度训练伤。治疗方法、康复体能训练干预方法及训练调整方法都与KSOA相同。实际上，如果膝关节的骨性退变没到Ⅱ级。这时的膝关节骨软骨损伤就是KSOA的早期病变，还不能称为KSOA；到了Ⅱ级及以上才能诊断为KSOA。医院运动医学研究所就发表了题为“运动员髌骨软骨病及50例分析”的关于运动员早期KSOA诊治的文章。报告了年1～10月期间，我所门诊50例髌骨软骨软化症的运动员，占同时期所有就诊运动员运动外伤总数的5％，占同时期运动员膝关节运动外伤的24％。年我所对例门诊就诊的运动员的伤病统计中，早期及真正的KSOA占全身运动创伤的10．45％，占累及膝关节的所有运动创伤的40．48％。与年相比，这次调查结果显示，随着训练水平的提高和训练负荷的增加，KOA早期病变和KOA本身的发生情况有加重趋势。年我所与国家体育总局体育科学研究所对29个国家和省市级运动队、l8个行业体协队，共49种运动项目的名运动员进行了运动创伤流行病学调查，结果发现，膝关节的运动创伤的患病率为19．25％．仅次于腰椎的23．87％，远多于第三位的踝关节的9．11％。在位运动员的与KSOA相关的损伤中，31例软骨炎，例“软骨伤”和4例游离体，共占膝关节伤病的16％。

新西兰一项对退役乒乓球运动员的调查发现78％的人有KROA，而同龄、同性别的普通人群只有36％。年，Kujit等人对荷兰退役足球运动员的膝关节ROA发生情况进行了系统综述。发现他们中的60％～80％的膝关节都有KROA。英国一项对退役的40-65岁女性乒乓球、中长跑运动员的研究也发现，她们的KROA明显高于同龄和同性别的女性。

运动健身人群与体育人口(每次身体活动时间为30分钟以上、每周身体活动频次3次以上、每次身体活动强度中等程度以上的人群)因为增加体育活动，膝关节的负荷大、磨损多、损伤机会多，从KSOA前期病变。到KSOA的发生，较普通人群增多。Lohmander等发现：在10～64岁人群所发生的运动损伤中，前交叉韧带(ACL)撕裂的比例大约为5％，半月板损伤则超过15％。此外，有学者比较了同一运动项目ACL损伤发生率的性别差异，发现女性是男性的2～8倍。运动损伤史是骨关节炎(osteoarthritis．OA)发生的重要危险因素。有研究报道：既往有损伤病史着膝关节OA的发生率是正常人群的5倍。足球运动员发生ACL撕裂后，无论是否进行手术治疗，伤后12～14年发生放射性OA的概率接近80％，伴膝关节功能障碍等临床症状者多达70％。此外，即使是常见的半月板急性损伤，也与膝关节OA的发生存在高度相关性。

3老年人的KSOA及全膝置换(TKA)风险老年人是KSOA的最易发人群，北京的一项采用与国际上一致的研究设计和诊断标准的流行病学调查显示。北京60岁以上老人中，女性KROA患病率为46．6％、KSOA患病率为15．4％，高于同龄美国女性的患病率。男性KROA患病率27．6％、KSOA患病率7．1％。与同龄美国男性相同。中国南方一项调查显示。55岁和65岁以上女性临床KSOA的患病率分别为15．3％和21．3％：男性分别为6．1％和7．7％。对瑞典马尔默56～84岁人群的流行病学调查显示：女性KSOA患病率为25．4％．男性为15．4％。美国45岁及以上人群临床KSOA的患病率为16％。挪威流调显示：KSOA患病率在成人人群中为24％。美国年报告KSOA在全体人口中的患病率为15％。意大利65岁以上老年人有症状的KSOA患病率为29．8％。英国年的一项调查显示，50岁的女性，年的全膝置换(totalkneearthroplasty，TKA)手术风险是10．8％(年是2．9％)，同龄男性是8．1％(年是1．8％)．而且从年到年一直都在增长。研究发现，KSOA已经成为导致下肢功能障碍最常见的原因，人口老龄化将导致KSOA的患病率到年倍增。

综合欧美国家及国内数据，中国2亿以上的60岁以上老年人中TKA风险人群很大。

4KSOA防治的问题和对策4．1对KSOA的早期发现和早期干预KSOA的发生与多种因素有关，如年龄、性别、社会经济状况、体重、家族史、膝关节损伤、膝关节力线、职业、机体代谢情况、维生素供给情况、膝关节骨骼的几何形态、骨密度、下肢长度异常、肌力等多种因素有关。

关于天门冬氨酸重复序列多态性的研究就预示着有ASPN多态性的日本人和中国汉族人的特定个体容易患膝关节和髋关节OA。而且ASPND14等位基因与多个种族人群的KOA发生都有着密切关系。如果在基因选材时对ASPND14进行检测，就可以剔除今后在运动训练中易患KOA的运动员。进行ASPND14的筛查，甚至可以在婴儿出生时就知道其今后是否KOA的易患者。若是，则可从小就开始对其生活方式、体育锻炼内容、下肢的肌肉力量康复体能训练，甚至防止损伤措施等进行家庭和社区干预，有可能避免KOA的发生。4．2对KSOA的早期诊断和早期非手术治疗通过对KOA患者的无创影像学早期诊断，在个体还没有KOA症状、X线片甚至普通MRI平扫还未显示早期KOA的情况下，只要个体有膝关节不适，对其进行T2Mapping特殊序列的MRI无创检查，就可以发现KOA的前期轻微病变，从而给予家庭和社区干预。阻止轻度KOA前期病变发展成KOA。

值得注意的是，Bennell等人在关于KSOA物理治疗的综述中基本否定了手法按摩和经皮电刺激对治疗KSOA的作用．但肯定了康复体能训练的作用。美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons．AAOS)年的KSOA治疗的循证医学指南对运动队常用的电疗等物理治疗、针灸治疗、使用OA保护支具、使用楔形鞋垫改善膝关节受力、口服氨基葡萄糖、关节内注射糖皮质激素、关节内注射透明质酸钠、穿刺行膝关节注射器冲洗等都持不推荐或反对态度。也对康复体能训练持强烈推荐态度，也保留了原来支持口服非甾体类抗炎药物的态度。4．3对KSOA进行关节镜手术的问题及对策美国AAOS的年版KSOA指南对关节镜手术治疗KSOA的关节镜清理手术是持不建议使用的态度：不仅如此，对KSOA伴随半月板撕裂的患者也不推荐进行半月板成型术同时的OA病灶清理术。

新英格兰医学杂志年发表的一项多中心、随机、双盲、前瞻性设计、有假手术组对照的研究也证实，对于KSOA的退变膝关节的内侧半月板撕裂进行半月板部分切除术，同时进行KOA清理手术的临床效果与对照组(进入关节镜、什么都不做的假手术组)没有差异。虽然学者们对该研究观点也有不同的意见。但至少可以认为，对没有达到KellgrenLaurenceIV级退变需要进行TKA手术的KSOA，如果不经过严格的保守治疗，即使是退变的膝关节的KSOA伴有半月板撕裂，但患者没有膝关节绞锁的情况下，不轻易进行关节镜手术。4．4对KSOA进行TKA手术的适应证、问题及对策4．4．1TKA的手术适应症对重度KellgrenLaurenceIV级退变的KSOA，何时进行TKA手术治疗没有现成的标准。这样就很容易导致TKA手术适应症过宽或过严。年笔者的课题组就开始观察关节镜治疗重度KSOA的临床效果，年报告了对64例重度KOA的关节镜手术治疗效果：通过5年以上的随访，获得了84．4％的优良率，但同时发现了接近15％的患者关节镜清理附加相关手术后的效果不理想。有10例术后效果为“可”和“差”的患者，在关节镜术后1年内有8例接受了二次TKA手术。该研究发现，如果严重KSOA同时符合以下7条(髌股关节严重破坏、没有内外侧间室破坏的患者符合5条)，就应该直接进行TKA手术：(1)长期进行系统保守治疗无效。(2)年龄55岁。(3)关节间隙明显狭窄(膝关节单腿负重正位X线片的关节间隙小于2．5mm)膝关节X线片KellgrenLaurenceIV级退变。(4)有明显的膝内翻或膝外翻。(5)有明显的膝关节屈伸受限。(6)严重的骨软骨破坏(X线片表现为髌股关节间隙及胫股关节问隙周围有大量的骨赘及关节面软骨下骨的磨损，软骨下骨的广泛硬化和囊性变)。(7)有明显的负重痛，一般行走不超过m患者就会感到膝关节严重疼痛，开始跛行或拖着腿走路。

髌股关节破坏而内、外侧间室病变较轻的患者，一般不会出现膝内翻和膝外翻，胫股关节间隙也因此不会明显狭窄。髌股关节破坏严重的患者上下楼、蹲起或行走十分困难，严重影响了生活，并符合第(1)、(2)、(5)、(6)、(7)条，可考虑行髌股关节置换手术或TKA手术。4．4．2目前TKA手术治疗中的问题及对策从TKA手术数量来看．美国年3．15亿人口的膝关节置换量是68万例。比年增长了％．和年增长率分别为3．7％和4．4％。中国年13．35亿人的TKA手术是3．7万例．年是6．1万例．2年增长超过60％，年增长率是美国的至少6倍。然而，目前国内医疗领域中TKA假体主要靠进口。而且均为模块化和标准化设计，甚至没有考虑男性和女性膝关节之间的差异，而且几乎都是铸造和机加工的标准假体。更重要的是，国外假体设计参照的是欧美白种人的数据，而中国人骨骼形态与欧美人存在着差别。这会直接造成个体适配性差、术中假体和股骨远端或胫骨近段切骨面的覆盖不全或过度覆盖，或术后髌股关节和胫股关节的活动轨迹和受力异常，最终会导致假体磨损和假体松动的风险增大，从而导致术后病人承受痛苦的比例和翻修率的增加。因此，膝关节假体的国产化，实现拥有自主知识产权的膝关节假体的个性化设计和定制化制造，已经成为亟需考虑的问题。只有实现TKA假体的国产化，特别是针对不同运动项目运动员的过大膝关节、过小膝关节的个性化TKA假体的定制化设计和制造工艺的研究和突破，才能改变我国在TKA领域长期依赖进口假体、使用进口假体植入工具和手术操作手册为国人手术的局面。

5小结与展望运动医学工作者和从事骨关节疾病治疗的骨科医生正面临着大量职业运动人群和运动健身人群中各种程度KSOA的诊疗问题。随着社会老龄化，这一问题将愈发严峻。

因为每个患者的情况不同，所以KSOA的预防和治疗的个性化特征很明显。将来，KSOA的基因诊断有可能得到应用。通过筛查可以发现KSOA易患人群，并通过家庭和社区干预，避免KSOA的发生。将来，KSOA的非手术治疗可能因为早期诊断和康复体能训练处方支持而无需用药。这样即可避免早期的KSOA发展成为症状明显的中晚期KSOA。将KSOA治愈在萌芽状态。将来，优化的药物治疗和其他有充分依据的非手术治疗方案的正确应用，将使得对轻、中度甚至少数重度KSOA的治疗效果更好。治疗时间更短，费用更低。复发率更小，减少进行关节镜手术治疗的患者。将来只会对保守治疗无效而又无需接受TKA手术的患者。才给予关节镜手术治疗，相当一部分现在常规接受关节镜手术的KSOA患者可能都通过保守治疗得到临床康复。

对严重的直接符合前述7条或5条f以髌股关节破坏为主的严重KSOA患者)手术适应症的患者及时给予TKA手术例，可以避免因关节镜手术治疗无效的二次TKA手术。避免两次手术风险及医疗资源浪费。

因为微创TKA手术(MinimallyInva8iveSurgeryTKA，MIS—TKA)具有的优势，未来TKA的方向应该是MIS—TKA手术；因为KSOA的个性化特征，未来TKA手术可能再进一步发展到，对不同人的膝关节进行个性化TKA假体的定制，和个性化TKA手术的程度。

作者：余家阔

来源：中国运动医学杂志年11月第34卷第11期

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